Амосов Н. М. Книга о счастье и несчастьях : Дневник с воспоминаниями и отступлениями / Н. М. Амосов. – М. : Молодая гвардия, 1984. – 287 с. – (Эврика)

---

НАЗАД | СОДЕРЖАНИЕ | ВПЕРЕД

---

ДНЕВНИК. НЕДЕЛЯ 8-14 СЕНТЯБРЯ

Понедельник прошел спокойно. Девочка Надя совсем уже хорошая. Теперь она выписалась, заходила с матерью проститься, принесла цветочки, поцеловала меня... Трогает почти до слез, когда они так уходят, здоровые дети – все впереди.

– Только, пожалуйста, не балуйте! Она будет почти совсем здоровая, так с нее нужно и спрашивать.

Вторая, женщина сорока пяти лет с очень большим дефектом межпредсердной перегородки и недостаточностью трехстворчатого клапана, до сих пор еще в клинике. Операция нетрудная, но для нее тяжеловата.

Вторник тоже «без проблем». Взрослый парень с тетрадой Фалло и еще один – с недостаточностью аортального клапана, вшит протез.

К среде было уже полегче на душе – в активе прибавилось четверо больных. Но...

В среду снова две операции.

Первый – мальчик, весит двадцать килограммов.

С матерью беседовал накануне. Осторожно советовал оперировать: «У него дефект межжелудочковой перегородки и уже высокое давление в легочной артерии. Отстает в весе, часто болеет. Операция не очень сложная. Откладывать нельзя». Откровенно говоря, надеялся, что не только «клапанщики», но и маленькие дети будут лучше выздоравливать при новом методе. Они, маленькие, остаются для нас камнем преткновения много лет.

Женщина средних лет, изящная, деликатная, видимо, интеллигентная, сама хотела операции. Если бы попугать, разве стала бы настаивать? Есть и такие, что требуют оперировать при любом риске: тяжелобольные дети очень затрудняют им жизнь, хотят, чтобы ребенок поправился или освободил. Но не эта.

Операция была обычная и прошла спокойно. Мальчик просыпался уже, когда я уходил на вторую, ему пришлось прибавить эфир.

Вторым шел больной с недостаточностью аортального клапана, и с ним тоже было все нормально.

В четыре часа (это очень рано), когда я вышел из операционной, первый мальчик был уже в реанимации. Мать стоит на лестнице, смотрит молча. Многие родственники стесняются со мной здороваться, боятся показаться навязчивыми. Поздоровался я. Застал ребенка в палате уже без трубки, проснулся полностью в сознании. Подумал: «Неужели и с детишками будет облегчение?»

Успокоил мать в коридоре.

В отличном настроении уселся пить чай. Похоже, что сегодня можно пораньше уйти.

Вдруг вбегает Н., он ассистировал у мальчика.

– Николай Михайлович! Боюсь, что я опять что-то натворил. Кровотечение. Берем в операционную.

– Как? Ведь я только что...

Побежал. Кажется, что с больным ничего не изменилось, но в банке, куда спущен дренаж, кубиков двести крови и быстро капает. Ясно, что нужна ревизия раны. Опять этот Н. Но драмы пока не вижу: кровяное давление не упало. Разве что побледнел немного. В сознании.

– Везите скорее.

Сам пошел допивать чай.

Но не пилось. (Не натворил бы чего!) Встал, не спеша поднялся в операционную, в раздевалку – переодеться. В новой операционной расстояния большие, но слышу подозрительную суету. Ухо наметано на гамму наших звуков. Входит Декуха из «чистого» конца коридора.

– Там остановка.

Это значит – остановка сердца. Сначала не понял.

– У кого?

– Да у вашего мальчика...

Все внутри заныло и, не знаю, как назвать, – озверело, что ли?

– У, сволочи! А ты (к Сереже) – вернись туда! В операционной застал уже мирную картину: Вася дает наркоз, Н. с кем-то из молодых над раскрытой раной ребенка. Вижу мелкие брызги крови на простынях сестринского стерильного столика. Объясняют:

– Остановка при раскрывании раны. Тут же начали массаж, дефибрилляции (восстановление нормального ритма сердца с помощью электрического разряда) – и сердце пошло. Стояло, может быть, минуту-другую.

Немного отлегло: такая короткая остановка может пройти без последствий, но не всегда проходит. Рассказывают дальше (не помню, кто, кажется, Н.):

– Кровила маленькая веточка коронарной артерии на передней поверхности желудочка. Вот кровь на столике – это брызнуло, когда запустили...

– Как же ты мог ее повредить? Желудочек же не разрезали!

– Не знаю. Она, видимо, кровила все время – сгустки здесь были.

Конечно, сердце работоспособно, кровопотеря до поры компенсировалась спазмом (помнишь бледность?), а потом регуляторы сразу сдали – остановка. Ясно как день, но порядочную артерию нужно было повредить – вон брызги... И как? На передней поверхности ничего не делали, может быть, когда ассистент вшивал электроды?

Не спрашиваю. Даже глядеть на него не хочу.

– Декуха, ты будешь кончать операцию.

Вася, Василий Васильевич, анестезиолог, смущен. Он же был еще в палате, когда я приходил, при нем случилась остановка. Тоже несет ответственность.

Посмотрел зрачки – они широкие... Широкие – это очень плохой признак. Неужели мозг погиб? А говорят – минута-другая. Сомнительно.

– Вася, как считаешь – пронесет?

– Должно бы...

Должно. Если все было, как говорите... Не думаю, что врут, у нас не принято, но могли просто не знать, когда остановилось, при перевозке, перекладывании, интубации...

Теперь нужно ждать. Кровообращение хорошее, может быть, мозг восстановится.

Пошел к себе. Секретарь уже ушла. Подогрел чай. Больше никто не помешает. Когда уходил, видел, второго больного повезли из операционной в реанимацию.

Мать ребенка стояла у лестницы. Мимо нее везли сына в операционную. Ничего не спросила, и я ничего не сказал. Что ей скажешь? Стыдно. Небось, все сама поняла. Зря в операционную не возвращают.

Еще с час я сидел в кабинете без дела, без чтения. Допил свой чай, доел яблоко, грушу. (Чудная груша. Где ее взяли?)

Не удается оперировать без смертей! Черт бы побрал все и всех! Без конца мелкие промахи. А сам? На той неделе историю болезни не прочитал...

Уже снова семь часов.

Нужно посмотреть, как там с больными, и идти домой. Завтра четверг – последний операционный день недели. Впереди суббота и воскресенье. Расслабиться.

Парень с аортальным клапаном в реанимационном зале в полном порядке. Геннадий Паньков собирается удалять трубку, заливает в нее раствор, чтобы вызвать кашель, – промыть и очистить трахею, бронхи. Это неприятно, больной давится, крутит головой, зло вращает глазами... Небось, матерился бы, да трубка не дает произнести ни звука.

– Ты не крутись, а кашляй, кашляй сильнее! Сейчас уберу, и будет легко...

Уже привыкают анестезиологи, уже не боятся рано экстубировать. Скоро и сидеть над ними не понадобится...

Мальчика в реанимации нет. Значит, еще в посленаркозной комнате в помещении операционных. Это плохо. Или Вася боится перевозить, чтобы не трясти? Перевозки нередко ухудшают состояние.

Иду в операционную. Проснулся или нет? «Минуту-две стояло, не больше...»

В операционном коридоре уже полумрак. Санитарка моет пол. Из посленаркозной свет. И подозрительна шум. Скорее!

Над мальчиком стоит Н. и сильными толчками в грудь массирует сердце. Кто-то возится с инъекциями, Вася стоит с ложками дефибриллятора и смотрит на осциллограф... Смущен.

– Уже четверть часа массируем... Не запускается...

Мне не хочется ни спрашивать, ни кричать. Уже все бесполезно. Значит, мозг погиб, значит, сердце стояло не две минуты... Даже не дотянули до отделения реанимации. Все-таки лучше, когда умирают в палате, через несколько дней. Родные привыкают к мысли о потере.

Она, наверное, только издали смотрела утром, как везли мальчика в операционную. Может быть, провожала каталку. Видел ее в халате, наверное, помогает, работает в отделении за пропуск. Многие матери так делают – нам подспорье (нянечек мало, не идут). Мальчик не простился с ней, дети обычно спят от лекарств, что дают перед наркозом.

С полчаса я еще сидел, безучастный, боялся выйти, встретить. Они массировали еще, вводили адреналин в сердце, дефибриллировали, тельце его дергалось от ударов тока, такие трогательные пальчики, ноготки с черными каемками... На осциллографе лишь вялые волны. Сокращений нет.

– Бросьте... Безнадежно.

Но они не слушали и продолжали. Им – Н., Васе, Алексею, сестре – хотелось оживить. Не могли примириться со смертью.

Пошел. Все равно нужно выходить. Другой двери нет из операционной. Тихо отворил, выглянул.

Мать стояла на лестничной площадке, вцепившись в перила, и смотрела на двери. Бросилась ко мне. Хрипло:

– Как?

– Он умер.

Отпрянула. Осела на лестницу. Не закричала. Я прошел вниз к себе. Не остановился утешать.

Чем? Какими словами? И по какому праву?

Домой. На улицу. В темноту.

Но в нижнем коридоре, перед ожидальней, какая-то женщина бросилась ко мне на шею с криком:

– Доктор, дорогой! Он умер! Как это могло...

С трудом освободился. Плачет.

– Я бабушка Володи... Скажите, что случилось? Ведь он уже был...

Значит, ей уже сказали, пока я одевался. Ну что ж, и я ей тоже скажу правду.

И рассказал все. Что при зашивании раны Н. повредил сосуд и от этого умер больной.

– Значит, вы виноваты?!

– Да.

– Скажите, кто этот врач? Как его фамилия?

И я тоже сказал: врач Н. Довольно прикрывать! Пусть отвечают сами... С тем и ушел...

Вечер и утро все думал о том же: как избежать ошибок. Надумал только одно, давно известное: повысить ответственность через организацию, дисциплину и строгость. И личный пример. Вечером перед сном, пока Лазарь Бергман играл мне Скрябина, набросал план очередного выступления на конференции. Он и сейчас передо мной...

Так по плану и прошла эта конференция.

Сначала наш обычный порядок: хирурги доложили – двенадцать операций на сегодня, потом рассказали о вчерашних, я тоже.

– О второй моей операции я скажу в конце.

Доклады дежурных теперь сильно упростились. Больные без аппаратного дыхания ночь проводят хорошо. Подумать только, раньше до семи человек бывало на искусственном дыхании. Врачи и сестры буквально валились с ног.

– Перейдем к главному. К вчерашнему случаю и что из него следует...

В августе дела шли хорошо, в сентябре – хуже. Делаем ошибки. Примеры: погиб мальчик с боталловым протоком. На прошлой неделе – неполное исследование, ошибка в диагнозе... Были кровотечения, реторакотомии, нагноения.

– Право на ошибку... «Не ошибается тот, кто ничего не делает» – не утешайтесь этой формулой. Действительно, ошибки неизбежны, кто оперирует сложных больных, и много. Но в пропорции!

Это введение. А теперь о вчерашнем.

(Рассказал о подробностях. В том числе и о матери, и о бабушке, и о стыде за себя и за клинику. Эмоционально.)

– Специально о докторе Н. Хороший парень! Много мне ассистировал, приятный. Работает вроде бы безотказно.

Но в прошлом году погиб больной от кровотечения в плевральную полость после его пункции. Смерть прошла незаметно, больной был исходно тяжелым.

Затем: только у моих больных были две реторакотомии после его зашивания раны. Последняя – на прошлой неделе. Считаю: небрежно делал гемостаз. Тогда не ругал. Но не забыл. Я редко забываю.

Теперь вчерашний случай. Если бы первый – тоже бы смолчал. У каждого бывают самые глупые ошибки. Приходится с ними мириться, если их мало и когда есть масса хорошего, сложных операций.

Заслуги Н.? Диссертацию делает... Но диссертация – это же для себя, больным она не нужна. Операции? Только обычные, простые боталловы протоки и несколько комиссуротомий... Может быть, сделал какие-то интересные предложения? Разработал инструменты? Опять же нет.

Должна быть справедливость. Шофер тоже не нарочно наезжает на прохожих, а его судят. Самое малое – лишают прав, на время или даже совсем. А если смерть, то и в тюрьму. Спрашиваю: пошли бы вы сами, послали своих детей оперироваться к Н.? Я бы нет.

Что делать? Лучше бы ему самому уйти из клиники.

Альтернатива? Простить? Ну, уж нет! Если оставим в клинике, то на год в поликлинику, на прием, с отрывом от стационара и, конечно, от операций. На год задержу диссертацию. Лишу должности младшего научного сотрудника. Это если не будет жалобы родных и разбирательства. Если будут – защищать не стану. Так все и знайте впредь: не стану. Должна быть личная ответственность за выполняемое дело.

Я могу сам решить судьбу Н. Но не хочу допустить ошибки... И мне не безразлично ваше мнение. Поэтому проведем голосование. Мирослав раздаст бюллетени, а вы поставьте знаки: крестик – оставить, кружок – уволить. Мирослав, раздавайте, – и перерыв на пять минут для голосования. Вот Аня несет урну...

Через пять минут конференция была продолжена. Пока считали бумажки с крестиками и нолями, я повторял свои прежние дисциплинарные требования: уже писал о них. В это время принесли сводку и кипу бумажек.

– Оглашаю результаты: 32 – чтобы оставить, 26 – чтобы уволить. Конференция окончена. Н. остается на моих условиях. А вы добренькие... Я, пожалуй, злее.

Доволен ли я был этим решением? Сначала, пожалуй, нет. Как вспоминал мать, бабушку мальчика, так поднималась волна злобы. Потом, спустя несколько дней, примирился. А как бы надо поступить по общечеловеческой морали? Так и не знаю... Если ошибка в деле при полной отдаче своих сил и внимания, то нужно прощать. Нет уверенности в полном внимании у Н., но халатность не допускаю. Лично мне он был скорее приятен. Был, потому что я уже не видел его месяц. Может, он уже и не работает? Спросить.

Если возвращаться к справедливости, то в нашем деле нужно защищать больных не только от нерадивых и халатных, но и от добросовестных неудачников, которые «хотят, но не могут». Не скажу, что хирургическая профессия требует каких-то сверхспособностей, любого среднего можно выучить, но безрукие, растерянные встречаются. Надо их лишать прав, если сами не понимают и не уходят на спокойную медицину.

В мужской раздевалке у нас висел список «жертв»: кого выгнали. Сам я его не видел. Но под настроение ребята любят мне напоминать о них. «И этот был хороший, и тот... а вы его выгнали». Вопрос сложный, к нему нужно специально вернуться.

Потом меня упрекали некоторые из сотрудников в минуты откровенности...

– Почему же вы не дали высказаться самому Н.? Или кому другому?

То же самое могут и некоторые читатели сказать.

Думают, что все нужно решать демократически, что справедливость только у большинства. Я в этом совсем не уверен. Н. уже сказал мне тогда, при операции, что он не знает, как повредилась артерия. Он действительно не знает. И я не знаю. Небрежность или случайность – установить невозможно. Знаю твердо – этого не должно было быть. Знаю, что со мной ничего подобного не случалось. И любой из «демократов», если бы касалось его сына, потребовал бы не голосования, а еще большего наказания. Все напрашивается мне параллель с шофером, совершившим наезд. Там часто виновата жертва: выбежал на середину улицы и прочее. Здесь жертва беззащитна, это требует от нас беспощадности к себе и к другим. Не вижу драмы, если двадцатишестилетний врач посовершенствуется годик в амбулаторной диагностике пороков сердца, прежде чем продолжить свою хирургическую карьеру.

Вот видите, никак не могу успокоиться. Очень трудно решать моральные проблемы. Тем более, когда ты сам – на равных. Именно этим отличается руководитель хирург от любых других. (Уверен ли ты, что был бы доволен решением шефа, будучи на месте Н.? Думаю, да. Но понимаю – пределы перевоплощения ограничены.)

После этой встряски неделя закончилась мирно. Писать ли мне дальше – день за днем и неделю за неделей, – пока догоню день сегодняшний?

Не было счастья, потому что не было полного успеха. Все заново переживаю, когда читаю скудные записи, сделанные по воскресеньям. В течение недели не было никакой другой жизни, только клиника.

Кроме операций и всего, что связано с ними, в клинике есть еще научные работы, диссертации, которые нужно проглядеть, хотя бы пролистать, чтобы не пропустить глупость. Нужно выслушать жалобы на директора и хозяйственников, проверить, как ремонтируют старую операционную, выяснить вопросы со штатами, с общежитиями. Преувеличивать не стану, не принимаю к сердцу ничего, что прямо не угрожает «производству». Вот отопление хозяйственники не включили вовремя – это трогало, ругался.

Следующий понедельник, 15 сентября, опять был несчастливый.

Девочка, 7 лет, 21 килограмм, дефект межжелудочной перегородки и сужение легочной артерии. Можно ли было отложить операцию на год-два, пока подрастет и прибавит в весе? Да, можно. Однако по науке, по мировому опыту – нужно оперировать еще раньше... По мировому, но не по-нашему. Так мы и делали – откладывали, пока можно терпеть, без угрозы пропустить сроки операции. Без малого 20 лет так делаем и все время чувствуем свою неполноценность. Теперь с новыми успехами по части клапанов мне казалось, что можно оперировать раньше. Но с родителями я говорил осторожно, не обольщал. Однако и не отказывал – оперировал тех ребятишек, за которых очень просили. Так и с этой девочкой – Валей.

– Мы устали жить в постоянной тревоге. Каждый врач послушает и пугает: «Врожденный порок… Только операция... Чтобы не поздно». Оперируйте, профессор. Не откладывайте больше. Мы уже третий год ездим. Девочке в школу идти, а она дома.

Я не упорствовал. (А мог бы!)

Операция была нормальная. Заплата в дефект, расширение легочной артерии, 42 минуты перфузия, отличный гемостаз, сам сделал. Ушел на вторую совсем спокойный.

Эта, вторая, была ужасно сложная. Если бы знал, что так будет, – не взялся бы ни за что. Но при исследовании не оценили трудностей.

Взрослый парень 25 лет, шофер, веселый. Но – синий. Это его больше всего беспокоило. Гемоглобин выше ста процентов, есть одышка. (Но работает же!) Был поставлен диагноз: большой дефект межжелудочной перегородки и сужение легочной артерии, похоже на тетраду Фалло. Формально диагноз подтвердился, но анатомия... Сердце большое, аорта и легочная артерия отходят практически от правого желудочка, дефект в перегородке 7 сантиметров, сложной конфигурации. Мышца сердца толстая, уже измененная от чрезмерной гипертрофии, швов не держит. Нельзя описать все трудности операции. Может быть, я плохо делал. Никогда не переоценивал своих возможностей. Может быть. Для меня, во всяком случае, было исключительно трудно. Ассистировали Петя Игнатов и Лариса. Хорошие ассистенты, но я находил поводы ругаться от бессилия сделать хорошо и быстро. Вшили заплату в перегородку около 8 сантиметров, другую, наружную, еще большую – в правый желудочек, чтобы расширить вход в легочную артерию.

Все это заняло у нас 100 минут перфузии. Три насоса с трудом справлялись, отбрасывая кровь из полости сердца. (У взрослых синих больных до трети крови протекает по легочным анастомозам между аортой и легочной артерией, и вся она попадает в сердце, мешая оперировать.) Конечно, при таком отсосе возник гемолиз, способность к свертыванию крови почти исчезла. Когда мы, наконец, остановили машину, то из всех тканей сочилась кровь. Остановка кровотечения заняла еще 4 часа. При этом мочи почти что нет, кровяное давление низкое, надежд на просыпание мало...

Понять трудность операции может только хирург, который сам попробовал такое. Сколько раз я проклинал себя и парня с его жаждой красоты... (Без операции он прожил бы еще лет 5—10, но не больше.

За 25 лет работы по хирургии сердца мы встречали лишь несколько синих больных после сорока.)

Все приходит к концу, плохому или хорошему. В восемь вечера (после десяти часов оперирования) я оставил Петю зашивать рану и вышел переодеваться. Не скажу, чтобы был смертельно уставшим, мог бы еще работать и работать. Великое дело психика! Но дело не во мне.

Алеша осторожно сказал:

– Есть проблемы с вашей первой больной...

Я даже забыл о ней, опешил, настолько не ожидал плохого.

– Чего же ты мне раньше не сказал?

– Не просыпается... судороги. Чего бы я вас тревожил, когда такое творилось.

Он прав. Помочь бы я не смог, а оперировал бы хуже.

Пошел смотреть. Зрачки разные, подергивается, приходится вводить релаксанты. «Мозговые дела». Плохо. Я же уверен, что из сердца воздух не попал, было нетрудно оперировать. Витя со своим АИКом тоже вполне надежен. Опять эти таинственные осложнения! О самостоятельном дыхании не может быть и речи... Голову уже охлаждают пузырями со льдом – против отека мозга. Лекарства вводят. Но я-то знаю, как редко удается спасти. Вот, пожалуйста, опять две смерти. Мне уже все кажется в черном цвете. Оба еще живые, а я их уже хороню... Увы! Так часто оправдываются мрачные прогнозы. У этого шофера Л. мало шансов после такой операции.

Попить чаю с горя, пока зашивают рану и вывозят.

Дежурная в вестибюле рыхлая, пожилая, важная. Смотрит на меня с сожалением. Известие о девочке сразу меня согнуло... Старик.

– Вам ключи Аня оставила...

Кабинет у меня большой. Проектировщики рассчитывали, что будет здесь сидеть директор крупного института по сердечной хирургии. Потом министр, Анатолий Ефимович, властной министерской волей (при моем искреннем, но вялом сопротивлении) заказал дорогую индивидуальную мебель. Два года ее делали во Львове, но так и не поставили всего. Стол, столик, «стенка», искусственной кожей обиты две стены – все по высшим стандартам, а вот до стульев и дивана руки не дошли: остались разношерстные. Держу на примете старое свое кресло, маленький столик, шкаф – они стояли двадцать лет в прежнем кабинете. Соберу их потом где-нибудь в небольшой палате и буду консультировать или просто дремать, пока кто-нибудь не зайдет из вежливости.

Впрочем, это я притворяюсь. Если не смогу обеспечить операции, хотя бы как мои помощники, то уйду сразу и совсем. Но и это решение следует принимать всерьез: «Пути господни неисповедимы». Теперь, без бога, я бы высказался иначе: «Самоорганизация сложной системы непредсказуема». Детерминизм и неопределенность – важнейшие философские вопросы. Меня больше к первому клонит. От недостатка физического образования.

Примерно такие или подобные отрывочные мысли лениво скользили в сознании в интервалах между главным: что делать с больными.

– А что теперь делать? Ждать.

Это – уже вслух. У девочки – да, только ждать. У парня – еще многое может потребоваться. Что, если продолжится кровотечение? Торакотомию не перенесет. Форсировать пробуждение или по-старому держать на аппарате, учитывая тяжесть?

Все это могу решить только я, и никто другой. Потерял доверие ко всем. Позвонить домой.

– Лида, только что вышел из операционной. Неизвестно, когда приду. Позвоню. Плохо у меня.

До полуночи я сидел в палате около больных, главным образом около шофера. Витя Синельников привез его с приличным кровяным давлением, помалу моча капала в банку, только губы и ноги синие – спазм сосудов.

– Буди его, не давай спать. Если будет сознание – удалим трубку...

– У такого? Что вы, Николай Михайлович! Он же кикнет...

У Вити очень образный язык, но старая память моя не запоминает все его сентенции.

– Шофер, ты меня слышишь?

Парень едва-едва кивает головой.

– Труба мешает?

Снова кивок. Еще несколько вопросов, и мы убеждаемся – он в сознании.

– Отключай аппарат. Да-да, отключай, не крути. Я отвечаю.

Витя твердо убежден в необходимости искусственного дыхания, хотя бы на ночь, но приходится повиноваться.

Следящая система, монитор из ГДР, высвечивает на осциллографе ЭКГ, в такт пищит звуковой сигнал, стрелка показывает частоту сердечных сокращений. К сожалению, датчики кровяного давления вышли из строя, поэтому его приходится мерить «вручную», по старинке, Витя измеряет почти непрерывно.

Ничего драматического при самостоятельном дыхании не произошло. «Обеспечивает себя», как говорят анестезиологи, в смысле достаточности кислорода.

Через час трубку удалили. Сознание подавлено, но растормошить можно. Даже произносит несколько слов хриплым шепотом. Трубка стояла в трахее полсуток.

Но «нет мира под оливами...». Началось кровотечение. Из дренажа капают в ампулу частые капли, а если трубку «подоить» (есть такой неэстетический термин), то и струйкой течет. Горькие думы: «Теперь уже не спасти...»

– Пусть сестра готовит операцию. И Петю Игнатова разыщите. А пока лейте фибриноген.

Фибриноген – белок крови, из которого образуется сгусток, сильно разрушается при искусственном кровообращении. В операционной уже перелили четыре грамма, но что нам остается? Торакотомия, ревизия раны, новая интубация, наркоз – все это опасно и не гарантирует остановку кровотечения, тем более что оно – за счет нарушения свертываемости, а не от погрешности хирурга, которую можно исправить.

Сестра помылась. Пришел сонный Петя (ассистировать девять часов тяжелее, чем оперировать, хотя он в прошлом классный спортсмен).

Но после новых четырех граммов фибриногена кровотечение замедлилось до допустимых пределов. Было уже двенадцать. Девочка к лучшему не изменилась – без сознания. Больше делать нечего. В числе дежурных был и Н. Виду не показывал, и я тоже – будто ничего и не было.

Полпервого. Я побежал домой, предварительно позвонив все-таки, чтобы не упрекали в черствости.

Троллейбус нагнал меня почти у дома. Бежал минут 45. («Вот до чего я вынослив, смотрите!» – такие хвастливые мысли где-то блуждали на задворках сознания, прорываясь через кордон самокритики.)

Ничего хорошего из этого не получилось.

Правда, девочка, Валя ее звать, к утру пришла в себя, вечером ее экстубировали. Спасибо ей.

Шофер вторник провел в напряжении, но не вызывал опасений. Однако на рассвете в среду – внезапная остановка сердца, и не удалось запустить... Это сказал утром в вестибюле дежурный. Как обухом...

Так исчезали надежды...

Но всю неделю я делал по две сложные операции. Вшил три аортальных клапана, сделал тетраду после анастомоза, ушил межжелудочковые дефекты у других ребятишек. Без потерь. Один был совсем маленький, пятнадцать килограммов, просыпался плохо, были судороги, пришлось делать трахеостому. Его буквально вырвали у смерти наши доктора-реаниматоры Наталья, Света и Лариса.

На днях мальчик с мамой заходил прощаться: смешной, в очках. Потом я видел, как Наталья целовала его у двери в реанимацию. О том, как она носила его на руках чуть не всю ночь, я еще раньше рассказал его матери. Не знаю, пришла бы она благодарить без этого. Реаниматорам, как и анестезиологам, редко достаются благодарности и цветы, хотя им принадлежит половина наших успехов (и поражений). Они «неизвестные герои».

На этом нужно сделать остановку – кончились писательские дни, начинаются хирургические. Завтра среда, две тяжелые операции. Теперь до воскресенья.

ДНЕВНИК. 26 ОКТЯБРЯ

Дот оно и настало – воскресенье.

Прошлая неделя была хорошая: сделали 16 операций с АИКом, умерла одна девочка (не моя). Почти всегда можно к чему-нибудь придраться, если подходить к разбору смерти с позиций виновности. Врачи часто недовольны таким подходом. Но я уверен – только так и надо, чтобы ничего не укрылось, чтобы учиться и не позволить себе расслабиться, не привыкнуть описывать смерти на тяжесть больных. (Некоторые шефы клиник мастера так делать.)

Все хирурги уже вернулись из отпусков, больных много, в пятницу лежало вместо 280 штатных – 345.

Теперь буду делать по две операции два дня в неделю – нельзя же отбирать у заведующих отделениями половину больных, хотя оперировать гораздо приятнее, чем писать, но нужно еще обсудить, что важнее и интереснее: близится 70 лет.

Не стану переписывать свои записи за прошедшие четыре недели. О хирургии только факты и цифры без эмоций. Их всегда довольно, когда делаешь восемь сложных операций с АИКом в неделю, но больших неприятностей, которые валят с ног, не было. Несчастий в сентябре было достаточно, но они распределились между всеми хирургами – заведующие включились в работу. В октябре, слава богу, стало легче. Эксперимент с эфирным наркозом и ранней экстубацией продолжается.

Были за эти недели смерти, не у меня и немного, от осложнений, связанных с тяжестью состояния больных. Никак не можем отказывать в операции пациентам крайнего риска, особенно теперь, когда поманило счастье. Например, у Лени Ситара умер больной, оперированный с моего благословения уже с асцитом. Сердце весило 1100 граммов. Это в четыре раза больше нормы.

Были еще осложнения: два случая острой почечной недостаточности при тетраде Фалло и недостаточность печени после протезирования клапанов. О каждом можно'было бы написать. Но не нужно.

Зато как было приятно, когда Сережа с мамой приходил прощаться. Поехали домой, мальчик совсем хороший, даже румянец проступил. Это тот Сережа, которому вшивали аортальный клапан на высоте сепсиса при температуре 40...

Надеюсь, что итог опыта будет благоприятным. Подождем неделю. Мне еще нужно прооперировать четырех больных, очень тяжелых, они уже расписаны в пятницу. И у других хирургов – тоже не легче. Неделя все может испортить. Но если бы мы выбрали только легких больных, какая бы была нам цена?

Лучше я напишу о более спокойных историях. Например, о симпозиуме в Вильнюсе. Или о диссертациях наших молодых ученых...

Вчера была суббота. Полный отдых, и я ходил гулять на склоны Днепра. Если, бы быть поэтом! Очень красиво – полупрозрачные деревья, разноцветные листья, одни; падают, другие уже опали, все это освещает низкое осеннее солнце. Панорама реки, даль Заднепровья и умиротворенные люди на скамеечках. В самый раз думать о вечности и смысле жизни.

Вечность, как и бесконечность пространства, – не воспринимаю, а смысл меня очень беспокоит. Наверное, от рационализма, вовсе не поэтичного. И еще – от старения. Цейтнот приближается, надо все рассчитывать.

ОТСТУПЛЕНИЕ. ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА

Пересадку сердца я так и не сделал.

Комплекс не мучает из-за этого, потому что никогда не считал себя хирургом высшего класса, но все же обидно.

Очень хотелось, хотя трезво оценивал наши скудные шансы. Коротко опишу историю для любопытных. Проблема потеряла актуальность, а когда-то ни одна лекция или беседа с журналистами не обходилась без вопроса: «А что вы думаете о пересадке сердца?» Читай так: «Почему вы не пересадили сердце?» Не выкручивался: «Потому, что не смог».

Кристиан Барнард совершил подвиг. Его роман о кардиохирургах тоже понравился, много нашел похожего, когда описывает клинику и работу.

Хотя антибиотики, гормоны или искусственное кровообращение дали гораздо больше для народа, но не были столь романтичны. Сердце – особый орган. Люди почему-то воспринимают его не как насос, а как вместилище души. Души для хирурга нет, но долго считалось, что жизнь и сердце неразделимы. Теперь мы уже думаем иначе: сердце заменить можно, хотя бы на время, мозг – нельзя. Поэтому жизнь в нем – в мозге.

Барнард сделал пересадку в декабре 1967-го. Имя больного Вашканского все знали. Но лишь немногим известно, что сердце донора еще билось, когда его удаляли из груди. Формально женщина еще была жива, хотя мозг был разрушен травмой. В этом и состояла смелость хирурга – переступить через отжившую догму: «Пока сердце бьется – живой».

Другие, до Барнарда, переступить не смогли. Операцию во всех деталях разработал блестящий хирург Шумвей из Стенфордского университета в Калифорнии. Его собаки с пересаженными сердцами жили неделями, методика была опубликована. Уже через несколько дней после Барнарда он сделал пересадку сердца и изредка продолжает оперировать до сих пор. Имеет самую большую статистику – сотни пересадок и самые серьезные исследования.

В течение 1968 года десятки хирургов в разных странах выполнили удачные пересадки сердца. Операция стала эталоном высшей зрелости хирурга и клиники, пределом притязаний, престижа. Не сделавшие трансплантацию, которые до того считали себя «на уровне», вдруг почувствовали свою неполноценность.

Шум во всем мире был огромный. Совместно ли это с богом, с идеями разного профиля – и много других глупостей.

Под влиянием телевидения и прессы творились совсем уже странные вещи. Сам читал в газете такую историю. У американского хирурга Дейтона Кули в Хьюстоне погибал больной. Срочно нужен донор. Было объявлено по радио и по местному телевидению: если где-то в окрестностях произойдет катастрофа с несовместимой для жизни травмой черепа, срочно везти пострадавшего в клинику, таким путем можно спасти жизнь человеку. И вот пошли телефонные звонки, и стали приходить посетители, предлагавшие взять у них сердце. Кули донора не нашел и, чтобы продлить жизнь больному, подшил механическое сердце, с которым экспериментировали на собаках. С ним человек прожил три дня и умер, не дождавшись настоящего. Об этом я уже слышал научное сообщение на конгрессе в Аргентине в 1969 году. То был первый опыт протезирования сердца.

После Буэнос-Айреса наша делегация ездила в Чили (туризм). Нас принимал президент Альенде, он был врач. Видели всякие красоты и «язвы», но было одно хирургическое впечатление, о котором расскажу.

Порт Вальпараизо (знал по Джеку Лондону). Морской госпиталь. Хирургическое отделение коек на сто, может, меньше. Средне оснащенное. Оперируют все: желудки, легкие и сердца. Как раз праздновался год, как живет больной с пересаженным сердцем. Нам его показали. Молодой парень страдал пороком трех клапанов, будто бы с плохой сердечной мышцей. Пьяный матрос снес женщине полголовы. Взяли у нее сердце и пересадили. Весь год больной живет в отдельной палате без строгой изоляции в отношении инфекции. В тот день к нему приходили гости, приносили цветы и еду. Мы его тоже посмотрели и послушали, как бьется чужое сердце, познакомились с историей болезни. Она была неубедительна; я бы такому протезировал клапаны. Но удивило другое: хирург Коган, имея всего трех помощников, жену-анестезиолога и обычное отделение, решается на такие операции. (Эта была уже его вторая пересадка.) Блестящий мастер – искусственное кровообращение длилось только сорок минут. Две недели он и жена жили в больнице, выхаживали больного. Правда, иммунологический контроль проводил врач из Чикаго, все привез с собой, не помню, на каких условиях. Энтузиазм, отличная работа, хотя и не уверен, что безупречная в моральном плане.

Скоро бум спал, тогда пересадки сердца себя в целом не оправдали. Вашканский жил больше года, но когда умер, то на вскрытии новое молодое сердце оказалось старым и изношенным, таким его сделало влияние со стороны организма реципиента со склерозом, плохой печенью, почками и обменом. Это оказалось неожиданной проблемой.

На втором, а может быть, на первом месте – влияние на миокард сердца неполной тканевой совместимости и медикаментов, подавляющих отторжение. Многие пациенты стали жертвами инфекции – тоже от подавления иммунной системы. Не помню точной статистики, но большинство пациентов умирали в первый год.

Плюс к этому значительные потери от самой операции. Их оценить трудно, так как единичные неудачные попытки не публиковались. Если еще прибавить, что пересадка сердца обходится очень дорого, то даже у сумасбродных американцев (очень любят оперироваться) желающих стало меньше.

Что же все-таки отстоялось от этого мирового опыта? Нужно несколько условий для серьезной работы. Первое. Трудна проблема реципиента. Пересаживать можно только людям, которым смерть угрожает в ближайшие месяцы. Практически – это больные со стойкой декомпенсацией в результате первичного поражения миокарда после повторных инфарктов; прошедшие тщательное лечение и инструментальное исследование, в том числе и на «Элеме». Однако вторичное поражение печени, почек, других органов у них не должно быть непоправимо тяжким. (Иначе им не поможет новое сердце.) Чтобы определить больного в этом «коридоре», необходимо высококвалифицированное терапевтическое отделение. Больному-хронику в агональном состоянии нельзя пересаживать сердце, он не перенесет, а если еще чувствует себя мало-мальски сносно, то как решиться предложить ему смертельную операцию, если честно? Конечно, в кардиохирургической клинике всегда бывают больные, у которых сердце «не работает» после операции, но и они непригодны, так как нельзя найти донора срочно.

Второе. Проблема донора. Для пересадки необходимо работоспособное молодое сердце. Это значит, что его нужно взять еще бьющимся или только-только остановившимся, чтобы можно было разработать на искусственном кровообращении, восстановить мощность. Если донор долго агонировал, то миокард ослабевает в результате кислородного голодания. Для того чтобы иметь «хорошего» донора, нужна отличная скорая помощь и реанимация. Моральные требования очерчивают узкий круг потенциальных доноров: травматики с очень сильным разрушением мозга. Не только большие раны, разбит череп, без сознания, нужно, чтобы мозг был наполовину размозжен, чтобы энцефалограмма писала почти прямую линию. Как правило, сопутствуют кровотечение, остановка дыхания, падение кровяного давления. При таких условиях сердце останавливается в пределах часа. На месте травмы необходимо наладить искусственное дыхание, переливание крови, быстро везти в клинику, чтобы можно было засвидетельствовать смерть – мозга. И самое трудное – вести разговоры с родственниками. Их еще нужно найти, привезти, показать... Требуется большая организация и несколько ожидающих реципиентов.

Третье. Определение совместимости в подбор. Если не вдаваться в подробности, то нечто похожее делают при переливании крови. Только при пересадках несравненно сложнее. По крови – четыре группы, по тканям (тканевым антигенам) – около ста сорока. Если не очень точно, то двадцать пять. Если совсем примитивно, то подбирать по крови. Но это только для умирающего реципиента. А чтобы правильно подбирать «пары», требуется целая служба иммунологии. Нужно создать (или заимствовать) набор стандартных антигенов, овладеть проведением реакций, обеспечить слежение за отторжением и дозирование лекарств, подавляющих иммунитет. Без этого все пересадки – авантюра.

Четвертое. Сама хирургия. Нужно отлично налаженное искусственное кровообращение с готовностью в течение получаса. Нужны две бригады хирургов, работающие в двух операционных, чтобы начать пересаживать без задержки. Собственное сердце отрезается так, что остаются задние стенки левого и правого предсердий с впадающими в них полыми и легочными венами. Отдельно пересекаются аорта и легочная артерия. Сердце донора удаляется целиком, а потом выкраивается по месту – чтобы сшить предсердия и артерии. Необходима идеальная асептика, так как защитный иммунитет подавляется, чтобы предотвратить отторжение.

Пятое. Послеоперационный период. Отдельный, асептический блок – чтобы свести до минимума инфицирование пациента. Строгое наблюдение за всеми функциями и, особенно, за иммунной системой, как она реагирует на пересаженный орган. Для этого делаются подробные анализы крови и специфические реакции. По их результатам дозируются гормоны и специальные лекарства, подавляющие отторжение, угнетающие иммунную систему.

Вот такие сложности. Мало иметь отличное хирургическое отделение, нужны еще отличная терапия, чтобы подобрать реципиента, отличная скорая помощь, способная проводить реанимацию до клиники, квалифицированная иммунология. Вместе это называется – высокий уровень организации медицины.

Может быть, нужно еще одно: подготовленная публика, чтобы родные потенциальных доноров, реципиенты и их родственники правильно воспринимали проблему...

Не буду судить о других – о Москве, Ленинграде. Там специальные институты по сердцу, по трансплантации органов – они сами знают, есть ли у них все эти условия успеха.

У нас их не было в 1968 году, да и теперь нет. Теперь они и ни к чему, а тогда мы тоже хотели пересадить сердце. Мое личное мнение выражалось словом: «Надо!» Наша хирургия была в числе самых-самых первых. В стране. Это накладывало обязательства, требовал престиж, даже не личный. (Если сказать честно, то лично не хотел, потому что очень сомневался в успехе.)

Начали подготовку. Возможности были скромные, пришлось просить денег на организацию лабораторий иммунологии, на добавочные штаты искусственного кровообращения. Деньги получили, а сердце не пересадили.

Стыдно? Не очень. Иммунология работает хорошо в институте, она нужна вообще для медицины. Количество операций возросло, первая клиника в Союзе (по числу), а наши научные штаты и теперь еще гораздо меньше специальных институтов.

Мы честно готовились, только медленно. Были уже на грани, и если не попробовали, то потому, что не хватило... Даже не знаю чего. Судите сами.

Готовились по всем линиям. Создали хирургические бригады, и я с ними отрабатывал методику на собаках. Сделали до десятка опытов, воспоминание о них неприятно. Так страшно видеть живую собаку (под искусственным кровообращением), у которой пустая раскрытая грудь – сердце удалено. (После того как у меня появилась собака Чари, я уже не в состоянии делать эксперименты.) Были собаки, которые просыпались с чужим сердцем, но ни одну не сняли со стола живой. Нужно было еще много работать.

Связались со «Скорой помощью». В Киеве она хорошая. Продумали с шоковыми бригадами, кого и как везти к нам, как проводить реанимацию, вызывать родных. Обратились к терапевтам, объяснили, кого нам нужно. Было это очень неприятно делать, потому что не верилось в успех, по крайней мере, первой попытки. Наши терапевты консервативны, их тоже можно понять. Иммунологи готовились к своим реакциям, дежурили на дому. В клинике сидела бригада реаниматоров, АИКовцев и хирургов.

Хозяйственники соединили две маленькие палаты, покрасили, поставили вентиляцию – создали стерильный блок для больного.

Так мы подошли к решающему моменту.

Было это уже в 1969 году, осенью.

Терапевты предложили нам пациента. Я немного с ним разговаривал, поэтому в памяти ничего не осталось. (Стыдно было разговаривать.) Публика уже знала из прессы о пересадках, поэтому желающие были, потерявшие надежду. Так и этот человек. Перенес инфаркт, декомпенсированный, очень тяжелый, в меру интеллигентный; чтобы понимать свою безнадежность... Перевели к нам в клинику, здесь он увидел больных после успешных операций с клапанами, поверил в нас, стал ждать.

Может быть, прошел месяц – и к нам привезли донора...

Молодая женщина попала в автомобильную аварию, череп размозжен, зияет большая рана. На искусственном дыхании, с очень низким кровяным давлением. Положили ее прямо в «донорскую» операционную. Приехали родные. Сказали им, что больная безнадежна. Сняли энцефалограмму, невропатолога не приглашали: двое наших докторов наук – реаниматоров были в прошлом нейрохирургами, они сказали: мозг погиб. Приготовили искусственное кровообращение. Думали, как только сердце остановится, тут же запустим АИК. Смерть совершится, а сердце мы оживим и возьмем.

Этот последний момент переступить не смогли. Не хватило решимости просить сердце у безутешных родных. Казалось немыслимым кощунством. Дал отбой приготовлениям. Сердце еще сокращалось несколько часов.

Совсем не помню, предупреждали ли больного реципиента о том, что появился донор. Кажется, нет. Он прожил в клинике около месяца и тихо скончался.

Некоторое время мы еще надеялись на немыслимое совпадение: безродного донора и жаждущего спасения реципиента. Но напряжение уже спало. В это время в мире наступило охлаждение к пересадкам сердца.

Но все равно мы (а точнее, я) потерпели поражение.

Жалею ли, что не сделал попытки, пока риск считался оправданным? Нет, поскольку не верил в удачу.

Остается добавить несколько слов.

Трансплантация сердца не принесла пользы, но осталась вершиной мастерства, организации. И еще: есть в ней какая-то моральная ущербность, дефект. Ум принимает, если честно делать, а душа – нет. Не знаю, не уверен, что прав, но, когда вспоминаю плачущую мать нашего «донора», становится не по себе.

Будущего для пересадки сердца не вижу: очень трудно подбирать «пары». Нужны революционные открытия в оживлении умершего сердца и его консервации, чтобы иметь время для подбора, чтобы обойти моральные проблемы – взятие живого сердца. Но остается еще и неполная тканевая совместимость, защита от инфекции, ослабление пересаженного сердца... Возможно, поэтому последняя публикация Барнарда (81-й год) посвящена подсадке параллельного сердца на время острой болезни, пока свое восстановит силы.

Будущее – за протезом сердца. Трансплантации сильно подтолкнули эту проблему, хотя ее начали разрабатывать в Штатах еще раньше. (В 1967 году мне довелось беседовать в Вашингтоне с руководителем этой программы, тогда он обещал добиться успеха за десять лет. Не оправдалось.) Во всяком случае, телята с механическим сердцем живут уже почти по году, и этот срок постепенно удлиняется. Можно надеяться. Но это уже другая тема.

Весной 1982 года в специальной печати появились новые сведения о пересадках сердца. Похоже, что операция переживает второе рождение. Нашли новый иммунодепрессант (циклоспорон А) – лекарство, подавляющее реакцию отторжения пересаженного органа, но почти не ослабляющего защиту от микробов.

Положение сразу изменилось. На Международном кардиологическом конгрессе в Москве в июне 1982 года все тот же Н. Шумвей в блестящем докладе сообщил не только о возрастании числа пересадок до ста в год, но и об успешной трансплантации сердца вместе с легкими, о снижении требований к подбору доноров. Это удалось ему после многих сотен экспериментов на собаках и обезьянах. (Героический он человек – Шумвей! А по виду такой себе маленький, сухонький, очень пожилой...)

А теперь еще новое сообщение. У хирурга Уильяма Де Вриса больной Барни Кларк прожил с механическим сердцем 112 дней.

ДНЕВНИК. 1 НОЯБРЯ

Закончился октябрь. Три месяца эксперимента с эфирным наркозом и ранней интубацией. Три месяца моей «ударной вахты».

Вот итоги: на шестьдесят операций замены одного клапана шесть смертей. Десять процентов по сравнению с двадцатью пятью за три прошлых года. Больных не выбирали, даже наоборот – было много тяжелых, каждый четвертый с третьей, степенью риска. Все это выглядит довольно обнадеживающе. Но пока еще рано аплодировать. Как это у нас пишется в газетах: «Нужно закрепить достигнутые успехи». Сто операций – это минимум для строгой оценки. Еще лучше – год работы «без потерь» (штампы так и лезут в голову). В прошлом светлые периоды, а потом – опять тоже бывали хуже.

Кроме того, достижения ограничились протезированием одного клапана. Если вшивали два, было уже плохо. При врожденных пороках вообще нет улучшения. Проблема номер один – операции у маленьких. Двое моих умерших в сентябре ребятишек не дают покоя.

Наша профессия хирурга, особенно сердечного, выглядит очень романтично. Ну как же: спасать людей от верной смерти! С чем это можно еще сравнить?! Даже если не всегда удается. Смертельный порок сердца все извинит.

Посмотрите на нашу работу со стороны и непредвзято. Цикл моих отношений с больным составляет примерно двадцать-тридцать дней. Я его смотрю, назначаю обследование. Терзаюсь: много неопределенного, может помереть. Оперирую – напряжение, стресс. Если хорошо (проснулся!) – счастье. Если умер, жизнь отравлена на неделю-две, пока новым трудом и муками не «откуплю» потерю у судьбы, у бога, у людей. Работает коллектив, но ошибка каждого замыкается на больного и на меня. Но вот все хорошо, через месяц выздоравливающий заходит в кабинет проститься, несет цветочки. (Одна треть или даже две уезжают молча, это неважно, знаю, что выписали, и рад, как и тем, с цветочками.) С каждым новым больным начинается новый бег с препятствиями. И так всю жизнь.

Чем это отличается от любого рутинного труда? Сапожник тачает сапоги три дня. Потом – новые. Рабочий на конвейере закручивает гайку две минуты, подходит новая машина – и новая гайка. Цикл – две минуты. Из них складывается день, неделя, жизнь. У разных профессий – разная длина рабочих циклов, разная стрессовая нагрузка, свои сложности, интеллектуальные и физические задачи. Девятнадцать лет я делаю операции с АИКом и не могу сказать, что содержание рабочих циклов сильно изменилось. Как в работе сапожника. Эта основная суть остается. И у меня: знаю, что живут тысячи моих личных больных, десятки тысяч выздоровевших в клинике, в которых есть и моя доля. Одни здоровы и забыли о болезни, другие страдают и вспоминают нас. Но все это где-то далеко, большой мир, из которого мало сигналов. А жизнь – это те самые сегодняшние циклы, сегодняшние больные. (Вот завтра – двое больных на протезирование клапанов. У одной проблема: большое расширение аорты, нужно ее убавлять. Тревога за нее уже непрерывно стучится из подсознания.)

Останавливается профессиональная деятельность такого «циклового» работника, и сразу останавливается почти вся жизнь. Нужно искать новый наполнитель. Когда молод, это возможно. А когда, стареешь? Для хирурга в лучшем случае консультация, куда тебя приглашают из милости, если сам не оперируешь.

А ведь есть нецикловые занятия. Или, по крайней мере, с длинными циклами. И непохожими.

Это – творчество.

Хирурги скажут: вся наша профессия – творчество. Смотря как считать. Разумеется, врачу всегда приходится решать задачи – в диагнозе, в лечении, а хирургу еще – как отрезать и пришить. Но это не творчество – это комбинаторика.

В то же время сердечная хирургия держит человека в постоянном напряжении, она способна полностью занять его ум и чувства, не оставляя времени и сил на другое. Так происходит и со мной, когда оперирую каждый день. Источник чувств, побуждающий к напряжению, находится вне меня, а не внутри.

Но кончатся операции – и все кончится сразу же. Боги с Олимпа прикажут: «Остановись!», и конец.

Всю свою сознательную жизнь я искал длительных циклов, дальних целей, деятельности, когда стимулы лежат во мне самом, а не во внешнем мире. Это хобби выражалось в занятиях теорией медицины, потом – кибернетикой, отчасти – в писаниях на разные темы. Но так и не смог отрешиться от хирургии.

Весь вопрос в балансе стимулов. В их будущих изменениях.

Человек живет и действует только собственными стимулами, даже когда он жертвует жизнью для других. Он не может иначе. Он будет несчастен, если иначе, несчастен до несовместимости с жизнью.

Мои собственные стимулы пока заставляют меня заниматься хирургией. Это страсть. Есть еще разум, составляющий модели с большим обобщением по времени. Есть память, сохраняющая сведения о чувствах.

Разум напоминает: тебе шестьдесят семь. Сколько еще лет для хирургии? Три? Пять? Трудно предположить больше. А потом?

Память говорит: было удовольствие в творчестве. Было, даже если отвергали его продукт – за ошибки или по неприемлемости.

Но тебе 67! Пропустить три-пять лет, что останется? Не поздновато ли будет? Вот я и колеблюсь между хирургией и дальними целями уже пятнадцать лет.

Время неумолимо. Шагреневая кожа жизни все уменьшается и уменьшается, логика сокращает возможные сроки планов на будущее. В молодости кажется: всего можно достичь! Даже не заметишь, как подходит время, и встают иные мысли: «На это и на это уже не хватит времени. Сократись!» Незаметно придет момент, когда скажешь себе: «Завод кончился!» Впрочем, это, кажется, будет нестрашно.

Закруглимся: решение не принято, Снова компромиссы, как было раньше.

Пока я буду писать три дня в неделю. Осмысливание на бумаге плодов прежних размышлений. Хотя «мысль изреченная есть ложь», но в то же время она уже внешняя модель. Изложение – это кристаллизация мыслей. Их новое познание.

Поскольку открытий не ожидается, то меня интересуют только вечные вопросы.

«Что есть истина? Разум? Природа человеческая – физическая и психическая. Взаимодействие людей и общества с природой. Жизнь и смерть... и переходный процесс – старость...»

От жизненных наблюдений и воспоминаний очень хочется протянуть ниточки к этим самым «вечным вопросам». Не знаю, удастся ли. Другая цель – познание самого себя. Это тоже вечная тема.

Обратимся к сиюминутной жизни.

Только что позвонил Миша Атаманюк: плохо с больным. В прошлую среду оперировали такого жалкого мужичонку. Остапом зовут. Четвертая операция на сердце! Три комиссуротомии – в 62-м, 67-м и 73-м годах. Последние две – у нас. И теперь у него преобладает стеноз, но есть кальций, и, по последней записи в операционном журнале, створки клапана очень плотны. Решился на замену клапана не только потому, что больной просил, а и по данным Паничкина («Элема»), – можно оперировать.

Поздно вечером, когда я уходил, Олег перевел его на самостоятельное дыхание, а перед вечерним докладом у него удалили трубку. Но утром в четверг был плохой. Главное – одышка и слабость, не может кашлять.

Пришлось днем сделать трахеостомию, чтобы удобно было отсасывать мокроту. Он еще и курил тридцать лет – бронхит. В пятницу стало ему получше, уже соображал, где находится, кровяное давление держалось. В субботу и воскресенье я не ходил в клинику, довольствовался успокоительными докладами дежурных дважды в день., А сегодня, пожалуйста – тахикардия, пульс до 160! Это плохо при искусственном клапане с инерцией полусферы... В общем, за день несколько раз переговаривался с Мишей о медикаментах. Толку пока мало. Очень боюсь. Вот тебе и десять процентов смертности, «мировые стандарты». И еще лежат двое «клапанщиков» после осложненных операций. Одна моя, другая – Ситара.

Непросто переключиться на «вечные вопросы».

Поэтому поговорим еще о нашей хирургической жизни. Вернемся на месяц назад. Первого октября я оперировал при американцах, а второго должен был лететь в Вильнюс. Там конференция прибалтийских хирургов с приглашением гостей. В повестке дня два симпозиума по хирургии приобретенных пороков сердца. «Протезирование клапанов после предшествовавших операций». На первом председатель Георгий Иосифович Цукерман, на втором – я. Альгимантас Миколович Марцинкявичус очень просил приехать, несколько раз звонил. Я обещал, значит, надо. Кроме того, это интересно. Самолет в 14.30 (небось, опоздает), значит, можно еще успеть сделать операцию. Больной с аортальной недостаточностью. Не тяжелый, сюрпризов не ожидалось. Начали вовремя. Все шло хорошо. Я рассчитывал дождаться, пока проснется. Но... у нас нельзя предполагать. От моей перестраховки с удалением воздуха он попал в коронарные артерии, развилась сердечная слабость. Пока машина работает, сердце сокращается. Останавливаем АИК – через несколько минут сокращения замедляются, давление падает, и нужно снова запускать машину... Применяем лекарство. Безрезультатно. Когда прошли лишние полчаса, я испугался по-настоящему. Не пойдет! Такого парня загубил! Дурак! А тут Аня передает, что самолет летит по расписанию. Черт с ним, с Вильнюсом! Мне бы с больным справиться.

Уже час длятся безуспешные попытки восстановить, мощность сердца. Надежд почти не осталось... Мы-то знаем: будет сокращаться все хуже, все короче станут периоды самостоятельной работы после остановки АИКа, пока не замрет совсем. И ты, Амосов, заберешь свой чемоданчик и пойдешь домой.

И вот случилось чудо! Поскольку чудес не бывает, то сработали какие-то внутриклеточные механизмы, восстановили энергетические окислительные процессы, и сердечные сокращения буквально на глазах приобрели полноту и силу. Еще не верилось, и ждали полчаса, ничего не делая, чтобы не спугнуть. Но все хорошо. Общая перфузия 2 часа 30 минут. И время – без двенадцати два, можно еще успеть. Нужно ехать – там ждут. Но как страшно его оставлять! Может повториться сердечная слабость. Может развиться кровоточивость. А самое страшное – он же не проснется! Без меня будут его держать на искусственном дыхании. Дальше все пойдет по старым образцам...

Но я поехал. Горячий после пережитого. В машине все торговался с самим собой: «Есть еще время повернуть. Но там же ждут, Марцинкявичус просил. А вдруг что случится? Не простишь себе. Что ты можешь прибавить, если случится? Все указания даны». И еще подленькая мыслишка пробирается: «Если умрет, то лучше без тебя. Что ты скажешь матери этого парня? Что ошибся, не рассчитал силу отсоса? Не поймет, да и нет прощения». Говорил ей, не очень опасно... То есть опасно, но не очень – парень еще крепкий. Улетел с мыслью: «Судьба обязательно накажет. И справедливо». Странное это понятие – справедливость. Мне кажется, что есть врожденное чувство справедливости. Биологическое, Оно появилось у высших животных, ведущих стадное существование. Это чувство необходимо при любых отношениях между особями. Отношения – это обмен: укусами, ласками или угрозами, пищей. У человека еще вещами, информацией и словесными эквивалентами всего обмениваемого.

Мы живем в мире обменов. Объекты – труд, деньги, вещи, любовь, действия и слова, вызывающие разные чувства. При одних обменах эквиваленты известны, узаконены обществом (плата!), при других – очень индивидуальны: каким напряжением, усилием, трудом ты заплатишь за ласку? За уважение? За признание?

Справедливость – это мера обмена. Она предполагает измерение отдаваемого и получаемого взамен, соотнесение того и другого. Справедливо, когда обмен «правильный». Как это определить? Мера измерения – чувства. Чувства от отдаваемого должны компенсироваться чувствами от получаемого. Соответствие этих чувств выражается особым критерием – «чувством справедливости». Собака отвечает злом на зло, добром на добро. У каждой – свои чувства и свои эквиваленты. Но даже добрая собака начинает огрызаться, когда другая повторно преследует ее.

Способность сравнивать чувства в процессе отношений, когда берут и отдают, – это и есть биологическая справедливость. За зло – зло, за добро – добро.

Вот где лежат корни страха возмездия. В биологии.

Хирурги суеверны. Знаю, что многие от черного кота переходят на другую сторону улицы. Почти у каждого есть «счастливые или несчастливые» одежда или предметы, маршруты. Я замечал за собой подсознательное слежение за соблюдением «условий» счастливых дней. Твердил себе: «Ерунда» – и активно противился. Но и у меня есть странные наблюдения по части «возмездия». Если после периода благополучия я делаю ошибку, и больной умирает, то за этим следует полоса несчастий – от самых разных причин. «Спугнул счастье». Понимаю, что это ерунда, на месте психологов нашел бы объяснение: психика выведена из равновесия. Пытался наблюдать за собой – нет, не могу признать – всегда держу себя в руках, а после смертей – внимателен вдвойне. На операциях ругаюсь, для разрядки напряжения, когда очень трудно (привычка безобразная), но никогда не теряюсь.

В бога хирурги не верят. Они слишком реалисты.

Другое дело – «комплекс вины», из той же биологической справедливости обмена. Этим кое-кто страдает.

Однако не будем преувеличивать душевные качества коллег. За долгую мою хирургию видел, как плакали солидные мужчины после смерти пациента. Знаю, что иные не спят по ночам в периоды невезения. Но большинство к смертям привыкают и, на мой взгляд, слишком спокойны. Бесят меня эти разговорчики и смешки в зале на утренней конференции, когда разбираются смерти. Каждая история – трагедия, а их что-то смешит. Совсем плохо, когда смеется оперировавший хирург. Над чем бы то ни было.

Не знаю примера в современности, чтобы хирург перешел на другое врачевание из-за неудач в операциях. А есть такие, что имели их свыше меры. Наша долго-терпимая государственная медицина все прощает.

Хорошо, когда в клинике есть «совесть» – кто-нибудь из врачей (чаще женщина), у которого нервы обнажены для несправедливости и черствости, кто не способен к адаптации.

Все дело в ней, в адаптации. Но об этом потом.

Опять ушел в сторону.

О конференциях, съездах и конгрессах вообще и особенно о Вильнюсе.

Не встретили меня в аэропорту. Зашел на медпункт. Дежурная фельдшерица не только позвонила куда следует, но и кофе напоила. Популярность иногда полезна.

Минут через пятнадцать приехал на «Волге» Марцинкявичус. Я боюсь давать персональные характеристики здравствующим известным хирургам, обязательно скажешь не то. Другие будут обижаться, что не похвалил. И все-таки: Марцинкявичус – настоящий хирург. Внешность его не соответствует моим стандартам идеала – чересчур массивен. Наверное, от телосложения у него такая уравновешенность, доброжелательность и сила. Сила в нем проступает явственно. Он создал первоклассную сердечную хирургию на пустом месте, на медицинском факультете университета. Начал гораздо позднее Москвы, Ленинграда, Новосибирска, Горького и нас, а вышел в первую линию – по протезированию клапанов, по коронарной болезни и даже по некоторым врожденным порокам.

Марцинкявичус был смущен, что перепутал время. Привез в гостиницу.

В тот же вечер был назначен банкет. Было еще время до него, и я пытался дозвониться в Киев в реанимацию, но безуспешно. Сказал себе: «Отключись, все равно помочь не сможешь».

Для чего конференция? Известно: обсудить спорные вопросы. Поделиться опытом. Завязать личные контакты. Сообщить новую информацию, быстрее, чем через печать. А еще? Посмотреть город. Просто отвлечься, лучше – за казенный счет, но можно и за свой. Вроде отпуска с сохранением содержания.

Впрочем, устроителям хлопотно. Гостиницы, автобусы, билеты на поезд, печатание тезисов и программ. Экскурсии. Театры. Даже раздевалки и буфеты. Прием в клиниках. Банкет. Встреча и отправка... Особо ответственно: прием руководящих и знаменитых гостей. Они с претензиями, чтобы хороший номер, машина, чтобы в гости приглашали, развлекали. Не будем завидовать им, хозяевам. За четверть века нашей клиники мы только трижды решились на такое мероприятие.

Все «научники» стремятся впихнуть в повестку дня конференции как можно больше своих сообщений. Главный стимул – публикация в тезисах. Это считается печатной работой. Престижно, а для диссертантов – просто необходимо. В каждом докладе, даже трехминутном, пять, а то и больше соавторов, и всем – строчка в список научных работ. С одним и тем же материалом можно ездить на конференции в разные города, только меняй названия. Разумеется, если авторы представляют солидные учреждения, а особенно, если их возглавляет фамилия шефа. (Сам он может и не ездить, не выступать и даже не видеть своих тезисов.) Доклад от второстепенной клиники могут не принять – не хватает места и времени. Чтобы больше вместить, время мельчат по 5, 7, 10 минут. Впрочем, этого и достаточно; содержания мало. Иногда во главу повестки дня ставят солидное имя, минут на 20-30. На больших конгрессах даже устраивают целевые лекции, посвящают их важной проблеме. Лекцию просят прочесть кого-нибудь из корифеев.

Научная ценность иных хирургических конференций невысока. Информация уже переживалась по нескольку раз, добавляется немного новых цифр – и только.

Разумеется, кое-какие крупицы можно извлечь. «Сколько уже у Цукермана клапанов? Какая последняя смертность в клинике?» Цифры, произносимые с трибуны, не всегда ответственны, если они не напечатаны в тезисах.

Восемь лет назад мы поломали методу докладов и заменили симпозиумами. (Изобретение не наше, не претендуем.) Выбрали тему, составили узловые вопросы, очень конкретные, разослали их и предупредили, что вместо докладов будет только обсуждение. Краткие ответы по всем пунктам просили прислать и напечатали. Так мы и провели две сессии: в 1972 и 1978-м. Всем понравилось.

Для симпозиума годятся только проблемы, уже «обкатанные», когда ведущие участники имеют свои мнения и готовы спорить, Для сообщения нового факта или метода подходят «стендовые доклады». Суть: весь доклад на стенде. Краткий текст крупными буквами и иллюстрации. Можно подходить, смотреть, читать, спрашивать. Авторы стоят у своих стендов и дают объяснения. Каждый участник выбирает себе то, что его интересует, и может в неформальной беседе все выяснить. Если соединить симпозиумы и стенды и добавить пару больших докладов с хорошими докладчиками, то будет то, что надо: интересно и полезно. Конечно, при всем другом: встречах, банкетах, экскурсиях, посещениях клиник или лабораторий.

В Вильнюсе шло не по идеальной схеме, но на хорошем уровне. Особенно – приложения. Марцинкявичус оказывал мне такое внимание, что я постоянно пребывал в смущении.

Вечером состоялся банкет. Сердечные хирурги составляли малую часть, большинство участников – хирурги общие, из республик Прибалтики. Гостей было порядочно – из Москвы, Ленинграда, других городов.

Алкоголь снижает требования к качеству беседы, но все равно было скучновато. Я заметил: хирурги на таких встречах не любят вести профессиональные разговоры. Качество охотников нам не привилось. Возможно, потому, что не хотим касаться самого заветного легковесными словами. Что-то внутри мешает рассказывать «операционные страсти». Заметил: военные тоже избегают рассказов о страшных моментах боев, все сворачивают на бытовые детали или комичные ситуации. Тоже боятся прикосновений сомневающихся пальцев. Меня так мучила сегодняшняя операция, что я не утерпел и начал было рассказывать коллегам за столом. Но не поддержали, и я смущенно замолк.

Скоро появился оркестр. Ох уж эта музыка в наших ресторанах – бич божий! Пришлось уехать спать. Дозвониться до клиники так и не смог – трубку не берут, черти.

А утром в шесть повезло: сразу дали Киев. Сразу ответили. И мой больной оказался в полном порядке. Дежурный даже не понял моей тревоги.

– Это с аортой? А что? Он экстубирован вчера, еще до нашей смены. Совсем хорош. Другие? Все в порядке.

На радостях побежал в парк, несмотря на дождичек. Парк тут рядом отличный. Старые сосны – величественные и немного грустные. В одиночестве. Поросли из кустиков между ними нет.

Утренний покой и свобода кончились, и день покатился по рельсам организации.

Поехали на конференцию. Старый богатый дом с лепными потолками. Говорят, здесь был штаб Наполеона, а на обратном пути – Кутузова.

Симпозиум прошел хорошо. По протезам клапанов три главные клиники: Цукермана (Института имени Бакулева), Марцинкявичуса и мы. По числу – мы первые, по результатам – Гриша впереди, мы с Вильнюсом почти рядом.

До обеда обсуждали протезирование клапанов после комиссуротомий. Не буду описывать суть дискуссий. Нового для нас было мало: методики устоялись, разница в деталях. Важный только один вопрос: о типе клапана. Наше изобретение – полушаровые клапаны – дали больше эмболии и смертей в поздние сроки. Вот тебе и «вклад»! Однако когда полость желудочка мала при митральном стенозе – деваться некуда, шаровые протезы слишком массивны.

Обедали у Марцинкявичуса дома. Квартирка маленькая, современная, но обставлена с таким вкусом, что позавидуешь. И обед – тоже. И туалет жены, и ее внешность – Европа!

Потомственная интеллигенция, отец тоже был врач, еще жив, старик. И третье поколение врачей уже начинает хирургию.

На втором симпозиуме разговаривали о «перешивании» протезов при отрыве, тромбозе или сепсисе. Операции редкие – у нас всего два десятка, у других – еще меньше. Умирают – половина. Поэтому обсуждение было коротким. Управились к четырем. В конце заседания я не утерпел и рассказал о нашем новом опыте возврата к старому и что из этого получилось. Оговорился: «Информация к размышлению».

На том и разошлись.

Вечером для гостей была организована сауна. В рамках культурной программы. Финская баня вошла в моду: все моются, кому возможности позволяют. Мне – нет.

Рано утром я улетел – по расписанию. Был очень тронут приемом и смущен. Чувствую – должник.

Итог: отвлечение! Кое-какая информация. Было приятно повидать товарищей-хирургов.

ДНЕВНИК. 10 НОЯБРЯ

Прошла предпраздничная неделя, прошли ноябрьские праздники. Нужно работать. Шестого умер Остап. Восемь дней лежал безучастный, страшный в своей худобе, с полуоткрытыми глазами. Взгляд не выражал ничего, но глаза ясные. Он был в сознании, можно было добиться ответа на вопрос, если спрашивать настойчиво.

– Остап, ты хочешь пить? Пить?

Слабый кивок головой.

– А есть? Есть хочешь?

Во взгляде легкое удивление. Едва заметное покачивание головой. Можно понять: «Что вы спрашиваете такое несуразное?»

Никаких желаний.

Слов он произносить не мог – на шее трахеостомическое отверстие, воздух проходит, минуя голосовые связки. Но он, наверное, и не сказал бы. Нет желаний. Угасал медленно. Так хотелось вдохнуть в него жизнь. Хороший человек.

Лежал в отдельной палате. Постоянно дежурил врач. Особенно много сидела Наташа (Наталья, как зовут ее у нас). Вкладывала душу. Даже подшучивали доктора: «На праздники она его домой возьмет».

Главное осложнение – пневмония, дыхательная недостаточность.

Пятого утром на обходе он был особенно страшен: оброс черной щетиной. Рот открыт – нет силы держать челюсть...

– Он уходит...

Есть такое слово у реаниматоров – «уходит». Оно появилось недавно, и я не могу привыкнуть к его тайному смыслу.

Седьмого утром, когда оркестр демонстрантов, что собираются под нашими окнами, пробовал голоса, позвонили:

– Остап умер.

Не возникло острее чувство невозвратной потери, которое пронзает тебя, когда умирает больной, который должен жить после операции, сделавшей его сердце здровым. Умер несчастный одинокий человек, полностью «выработавший свой ресурс». Последняя отчаянная попытка не удалась. Он шел на операцию с надеждой и «ушел» безразличным.

Об этом, о такой смерти, нужно поговорить.

В детстве и юности я очень боялся умереть. Жизнь была нелегкой, но очень привлекательной. «Исчезнуть», «не быть», когда кругом столько интересного, когда мне все доступно.

Во время войны все незаметно изменилось. Хотя я и не бывал в окопах, но нас много бомбили, даже с потерями. Страха смерти не испытывал. Это не рисовка. Кругом так много умирали, чем я лучше? Не прятался в щелях, не ходил в бомбоубежища, потому что всегда были кругом люди, которые не могли спрятаться, – раненые, санитары... Возможно, сказалась уже и профессия: чужая жизнь так часто в наших руках, что перестаешь теряться перед лицом смерти.

После войны в этом плане ничего не изменилось. Бомбежек не было, но смертей не убавилось. Еще в худшем варианте: на войну не спишешь, смерть зачастую – от тебя: не сумел или даже ошибся.

С течением времени, особенно после шестидесяти, смысл дальних целей все уменьшался, поскольку времени на большие свершения уже не оставалось, и заменялся смыслом целей коротких – деятельности ради нее самой. Постоянно узнавать новое, читая книги. Делать операции, выхаживать больных. Придумывать что-нибудь по мелочи. Размышлять над «вечными проблемами» без надежды довести результаты до доказательности и сообщить о них другим. (Осчастливить их!) Изменились некоторые биологические потребности...

Все это вместе постепенно уменьшает ценность жизни. «Не быть» уже не представляется чем-то ужасным. Будущее любопытно, конечно, но я примерно представляю: ничего особенного – в реально обозримом.

Оставался один слабый пункт: процесс самого умирания.

Писатели во все времена напрягали свое воображение, представляя, как это будет, какие мысли, чувства... Каждый вкладывал в это свое собственное отношение к смерти. Соответственные картины: вспоминание счастливых минут, борьбы; вопли «не хочу». Или «уход» под аккомпанемент тихих закатов и восходов. Большие писатели умели наблюдать и перевоплощаться. Пример из новых – Распутин. (Его старухи потрясают.)

Мне тоже думалось: может быть, в этот самый момент возникает страх смерти, появляется жуткое желание удержать жизнь? Буря чувств, которые мы испытываем в момент опасности или наивысшего напряжения. (К примеру, при операциях.) Может быть, все мое спокойствие – только фикция, потому что знаю – нет угрозы?

Так я стал искать информацию о последних минутах или даже часах. Я говорю о смерти от болезней. После войны мне не встречались люди, испытавшие смертельную угрозу, будучи молодыми и здоровыми. Большого эгоистического интереса к этому нет – вероятность ситуации, как в приключенческих фильмах, для меня мала. Далее без поправки на возраст.

Но сначала маленький личный опыт.

Четыре года назад болел гриппом, что случается со мной редко. Но, кажется, я способен терпеть и не беспокоить близких. На этот раз температура повысилась почти до сорока, болели голова и все мышцы. Лида даже говорит, будто сознание туманилось. Думаю, преувеличила. Во всяком случае, вызвали «Скорую помощь», и мне сделали инъекции. Боли утихли.

О смерти я и не думал, но запомнил вот что: ощущение полного равнодушия к окружающему – настоящему, прошлому, будущему, близким людям, профессии – решительно ко всему. Не было чувств. Нацело. В то же время сознание оставалось четким. Сохранил способность самонаблюдения не только за ощущениями, связанными с физиологией и болезнью, но и чувствами, отношением к окружающему. Отлично помню, как подумал, что если умереть, то, пожалуйста, готов. Никакого сопротивления, поскольку нет желаний. Своего рода блаженство. Мышление было пассивное, поверхностное. Просто лежал, смотрел, всплывали короткие ассоциации и быстро иссякали. Через несколько часов температура понизилась, и я проанализировал только что пережитое состояние. Наверное, поэтому и запомнил.

Такое было со мной раз в жизни. И пробудило любопытство: исключение или правило? Стал интересоваться умирающими – прибавилась еще одна позиция наблюдения, кроме медицинской и сострадательной.

Не столь давно на скучном докладе сидел рядом с академиком. Не буду называть имени. Знал: он перенес операцию. Ничего страшного не обнаружили, но на пару дней возникло сильнейшее внутреннее кровотечение. Едва удалось спасти, мне известно от товарищей. Подумалось: был на грани, возможно, следил за своими мыслями. Спросил об ощущениях. Вышло – не характерно. Но у него оказался прошлый опыт, похожий на мой. Тоже был в тяжелом состоянии, почти умирал.

– И запомнилась мне мысль, кажется, последняя перед потерей сознания: «Это конец. И это не страшно».

Фраза поразила своей четкостью.

Теперь о разговорах с больными, оживленными после клинической смерти или бывшими близко к ней. Не могу сказать, что проведено серьезное исследование, но привлекал психолога и своих реаниматоров. О последних моментах перед «провалом» рассказывают примерно так:

– Безразличие. Вы все тут бегаете, а я смотрю и думаю: чего они хлопочут? Какая мне разница?

Притупление чувств отмечают все. Страха не испытывает почти никто. О смерти редко думают, бояться ее начинают, когда становится легче. Иногда развиваются психозы, с галлюцинациями, в том числе и манией преследования: «Казалось, что вы меня травите лекарствами». Но психозы чаще встречаются без клинической смерти и реанимации.

Рассказы подтверждаются наблюдениями. Не видим душевных мук на лицах умирающих, хотя большинство из них остаются в сознании почти до конца. Такова специфика сердечных больных.

Такие грустные обстоятельства.

– Итог: не надо бояться последнего момента жизни. Природа мудро позаботилась о нас: чувства отключаются раньше смерти. Умирать не страшно.

Поэтому когда такой больной, как покойный Остап, настаивает на смертельной операции, я его понимаю. Жить с декомпенсацией, с отеками, с одышкой, считать каждое движение и глоток воды, потеряв надежду на лекарства, и так месяцы, годы – это мучительно. Еще если нет других интересов, если одинок или в тягость семье, то любые шансы на спасение годятся, даже самые малые.

Представляю, как некоторые чувствительные особы возмутятся:

– Какие он говорит ужасные вещи! Действительно, как может хирург идти на операцию с малыми шансами?

Да, очень страшно распоряжаться чужой жизнью.

Лежит у Бендета в отделении девочка четырнадцати лет – Лариса. У нее двойной порок, надо протезировать митральный и аортальный клапаны. Аорта очень узкая. Поступила три месяца назад с тяжелейшей декомпенсацией, с асцитом, с обострением эндокардита. Операция была невозможна, но нельзя было не принять – страшно, что умрет в поезде. Думали, подлечим немножко, чтобы выдержала переезд, и выпишем. Когда ей стало немного лучше, пожалели: такая приятная девочка, ласковая. Теперь ее уже можно оперировать – но какой риск! Огромное сердце, увеличена печень... Пугал отца опасностью, просил забрать – не хочет. И вот уже больше нельзя откладывать... Я часто вижу ее в коридоре, и жуткое чувство охватывает: как будто встречаюсь с ребенком, которого готовят к жертвоприношению!.. Ужасно. Но что делать?

Когда мы оперируем легких больных, то результаты достаточно хорошие и определенные – смертность 0-2 процента. У самых тяжелых – 40-50. Потому что у легких больных все органы имеют «запас прочности», «резерв мощностей», в три-четыре раза превышающий нагрузки в покое.

Это, однако, нас не извиняет. Если в одной клинике результаты хорошие, а в другой при тех же условиях хуже, то кто-то в этом виноват. Беда вся в том, что трудно сравнивать результаты – имеем дело с разными больными. Трудно сравнивать их тяжесть в разных клиниках. И даже в одной у разных хирургов (очень много факторов, влияющих на исходы; субъективна их количественная оценка).

Мы попытались создать «карту риска», в которой перечислены важные факторы, – их выделили 12, оценили в баллах. К примеру, если операция повторная, прибавляется 3 балла и т.д. Считаем сумму баллов и по ней определяем степень риска. Например, для протезирования клапана – первая степень до 4 баллов, а третья – от 8 до 12. Бывает, однако, и 14 и 15 – это уже «крайний риск»... Не без того, чтобы хирурги не хитрили – смотришь, прибавит единичку, если есть формальный повод. Но я за этим строго слежу, когда утром докладывают о больных на операцию и объявляют степень риска. Это сдерживает... И за собой смотрю… К сожалению, система действует только в нашей клинике, и по ней мы не можем сравнивать свою статистику с Москвой или Вильнюсом. Правда, есть конечные отправные точки: смертность у самых легких больных и самых тяжелых – например, при повторных операциях, как сравнивали на симпозиуме в Вильнюсе...

Вот так приходится оправдываться перед требовательным взглядом критиков. Я – за точный отсчет. А то ведь есть такая удобная ширма: «Единственный критерий и судья врача – его совесть». Ненадежный судья. Нужен контроль.

Еще к вопросу о смерти: в личном плане мне стало гораздо спокойней жить, когда убедился, что «уходить» не страшно.

Есть указания, что глубокие старики умирают от старости очень спокойно: ложатся, перестают принимать пищу – и угасают. Представляется, что это возможно: торможение чувственной сферы, такое же, как при тяжелых болезнях... Но до такого, наверное, не дожить. Да и сведения об этом сомнительны.

ОТСТУПЛЕНИЕ. СИСТЕМА, МОДЕЛИ, ЭВРИСТИКА

О том, чем мы занимаемся в отделе кибернетики, я писал в научных книгах и статьях. Теперь хочу написать еще раз с добавлением нового, что надумал. Рассказать предельно просто. Это самому важно.

Строго научная литература имеет выход только к кучке специалистов. В то же время любознательность возросла пропорционально образованию. Ее удовлетворяют за счет научно-популярной литературы. И это законно: «свое» специалист изучает по научным книгам.

Мою кибернетическую половину занимают «вечные проблемы»: Истина, Разум, Человек, Общество, Человечество, Планета.

Начнем с главного. Что есть истина? «Истины» разных людей часто оказываются противоположными. Существует настоящая проблема доказательства истины. Я не философ, и для меня истина о чем-то – это его модель. Чтобы понять, как устроены и действуют клетка, организм, общество, нужно представить все это в их структуре и функции, то есть создать модель, по возможности полную и правильную,

К этим словам – система, модель – так привыкли, что кажется, нет нужды объяснять. Однако не совсем. Система – это некое множество объединенных связями разнородных элементов, выполняющее целостную функцию, имеющее свои особые качества. Модель – система со своей структурой и функцией, отражающая структуру и функцию системы – оригинала. Модель является упрощением оригинала и обычно тем или иным искажением его. Элементы системы состоят из атомов, а по связям циркулирует энергия. Однако такое упрощенное понимание применимо только к простым системам – камень, машина, даже солнечная система. А вот если это сложные и живые системы – ответ не однозначен – «да» или «нет». Да, элементы из атомов, да, в системе циркулирует энергия. Но не только тепло или электроны. Циркулируют еще сигналы от управляющих частей системы, регулирующие физику и химию более простых ее рабочих частей. Эти сигналы представляют собой особые организованные порции энергии или вещества, а управляющие части системы являются сложными структурами, в которых заложены все сведения о системе – ее модели.

Вот примеры для пояснения.

Клетка. Ее рабочие органы – митохондрии («электростанция»), лизосомы (пищеварение – подготовка топлива), оболочки (отграничение, защита и внешние связи). Управление всем этим хозяйством сосредоточено в ДНК генов, в ядре. В них модели, то есть структуры всех белков, и программа, как и когда их выдавать. Управляющие сигналы представлены информационными РНК.

Целый организм. Рабочие органы всем известны: мышцы, легкие, сердце, желудок и прочее. Управляющие – нервная и эндокринная системы. Сигналы – нервные импульсы и молекулы гормонов. Модели для управления – в нервных связях.

Слово «модель» теперь очень распространилось. Когда говорят «модель автомобиля, дома, плотины» – это просто. Воспроизвести строение, внешний вид. Игрушечный автомобиль может бегать, значит, воспроизвели уже функцию. Модель машины можно довести до полной копии, будет как настоящая. Но понятие модели шире. Словесное описание объекта – это тоже модель. Рисунок – тоже. Расчеты, графики функций – тоже. Все они могут быть моделями одного объекта, только разные средства отображения (говорят, разные коды). Главное качество модели – точность и полнота воспроизведения. Возьмем простой объект – машину. Для машиниста дают краткое описание устройства и работы, достаточное для управления. Для ремонта машины нужно уже более подробное описание. Чтобы построить новую, требуется набор чертежей, схем, расчетов, технология. Все модели – об одном, разница в детальности. Есть модели детальные и есть обобщенные, в которых представлены только структурные блоки. Те и другие модели необходимы для полного понимания объекта.

Еще пример из электроники. Возьмем схемы приемника: есть блок-схема – несколько квадратов и стрелок. Есть принципиальная схема: условными знаками в ней отражены все части и связи. Есть монтажная схема, где детали представлены в их внешнем виде и взаимном расположении.

Возможна неравномерная модель, когда одна часть выделена в подробностях, а другие представлены в общем виде, только чтобы отразить отношение главной части к остальным. Иногда значимую часть выделяют на чертеже жирными линиями, а другие рисуют бледно. Модель может представлять всю систему – это «полная модель» или только ее часть – «частичная модель». Для моделей можно пользоваться разными наборами знаков и средств – от математики и слов через схемы и рисунки – к физическим моделям из металла, пластика или деталей электроники. Более того, модель можно выразить условным кодом в памяти вычислительной машины.

Существуют два вида моделей: качественные и количественные. Первые представлены словесными описаниями. Они субъективны и неточны, неравномерны как по отражению частей системы, так и по обобщенности. Они пригодны разве что для приблизительного управления системой, но уже построить по ним объект заново никак нельзя: каждый человек допускает произвольную трактовку. Наоборот, количественные модели отражают объект «в масштабе». Это чертежи, цифры, формулы, механические или электронные модели и самое новое – сложные модели, заложенные в ЭВМ. По таким моделям, если они достаточно детальны, в принципе можно построить саму систему.

Еще одно деление моделей: статические и действующие. Словесное описание, чертеж или набор формул статичны. Человек может только представить, как движется модель. Такие модели без человека не работают. Есть действующие модели. Пример – движущиеся модели машин или модель гидроэлектростанции. Эти – простые. Но можно сделать сложную действующую электронную модель. Можно воспроизвести ее в ЭВМ. Такая модель может управлять объектом без человека.

Для каждого более или менее сложного объекта можно создать много обобщенных моделей – все зависит от «вкуса и умения» их создателя. Это касается не только описательных моделей, но даже действующих. Представьте, сколько моделей можно сделать на один автомобиль.

Не случайно я пользуюсь примерами из техники: ее объекты достаточно сложны и в то же время неизмеримо проще систем «типа живых» – от вируса до общества и биосферы. Для любой технической системы существуют «полные» модели – чертежи, схемы и описания, по которым их можно строить. Для биологических систем сделать это пока нельзя. Мы еще не знаем биологию так подробно, чтобы уметь смоделировать природу.

Означает ли это, что для таких объектов нужно ограничиваться описаниями, словесными моделями, что для них принципиально непригодны количественные, тем более действующие модели? Ни в коем случае! Полных моделей не создать, но обобщенные возможны и необходимы. Без них неполноценно познание и ограничено управление.

Даже в технике, чтобы инженер мог разобраться в незнакомой машине, ему недостаточно посмотреть на нее или получить подробнейшую монтажную схему. Ему необходимы обобщенные модели: блок-схемы, принципиальная схема, характеристики и кривые. То же касается и живых систем.

Нельзя познать организм, если смотреть на него даже через микроскоп. Нужны описания его крупных частей, обобщенные модели. Это касается не только структуры, но и функций. Например, для понимания физиологии организма нужна модель взаимодействия – сердца, сосудов, легких, почек и пр. Ее можно создать и не имея модели клеток, составляющих эти органы. Она поможет понять, как нарушаются функции при некоторых болезнях, например, при пороках сердца, и даже автоматически управлять ими после операции. Но такая обобщенная модель не может разъяснить нам, как возникает рак, потому что это происходит на уровне молекул в клетке. Для этой цели нужна не обобщенная, а полная ее модель, что пока недоступно.

Итак, мы познаем истину через моделирование, создание моделей. При этом для сложных объектов обязателен набор моделей разной обобщенности – детальности.

Важнейший вопрос – соотношение сложности модели и объекта. Невозможно сложность выразить просто, если претендовать на полноту. Не можем же мы нарисовать клетку, чтобы обозначить все молекулы! Для сложных объектов пока существуют только обобщенные модели с разной степенью подробности. Часто однобокие, неравномерные. Впрочем, этот вопрос – об отображении сложности в модели – не так прост. Нельзя говорить категорично. Возьмем природу. В генах, в ДНК зародышевой клетки заложена модель будущего организма. Конечно, генов до ста тысяч и каждый состоит из тысячи нуклеотидов – букв. Это много. Но все равно живая модель из генов неизмеримо проще всего организма.

Как это можно себе представить? В генах заложена компактная модель, в которой отражена структура и технология. Поэтому в принципе можно предполагать создание искусственных моделей, точно описывающих сборку во много раз более сложных объектов. Однако нам еще далеко до природы.

Перейдем теперь к «технологии» – как создавать модель.

Получение моделей как будто представляет собой отражение объекта, если его рассматривать или слушать. Так же, как объектив фотоаппарата рисует на пластинке негатив, так глаз «рисует» узоры из нейронов в коре мозга. Но... не совсем так. Во-первых, существует настройка рецептора – избирательное тонкое восприятие деталей. Получаются неравномерные модели. Во-вторых, выбор объектов. Разум присутствует уже при восприятии, отбирает информацию. По каким признакам? Под влиянием чего? Скажем пока коротко (до рассмотрения человеческого разума). Первичный отбор информации или объектов для моделирования диктуют чувства («Что интересно») и убеждения («Что считаем важным»). Таким образом, субъективное начало присутствует с момента восприятия. Именно поэтому одни и те же сложные объекты каждый воспринимает несколько иными и по-разному изображает их.

Понимание истин... Что это такое? Может быть, просто распознавание фигур? Примерно так и есть. Мы распознаем неизвестное путем сравнения с известным – целиком или по частям. Эти известные фигуры-эталоны, взятые для сравнения, заложены в память разума через обучение. Они привязаны к другим, уже имеющим назначение, обозначение, оцененным чувствами. Мы их «знаем». Наоборот, неизвестные фигуры не имеют названия, применения, их некуда «привязать».

Каждый разум старается узнать в незнакомом знакомое. У каждого в памяти свой набор обобщенных и частных моделей (фигур). Их он и накладывает на новую. При этом неважно, что полного совпадения не получается. Если есть уверенность, то неполное совпадение сходит за полное. В этом – субъективность распознавания или понимания истины.

Познание (моделирование) простых систем относительно несложно. Проблемы возникают в познании «живых» систем. Их описательные модели находятся на уровне детских рисунков и игрушек. Масса деталей и ненадежных обобщений. Степень обобщения и крен в ту или иную сторону определяются квалификацией и убежденностью автора, то есть набором моделей-эталонов, которые у него в памяти и которые он «любит». Психологи называют это «установка». Если грубее: «предвзятые идеи». Та или иная степень предвзятости существует у каждого, поскольку у каждого разума есть чувства и память. Нет абсолютно объективных исследователей, когда дело касается сложных систем, где приходится пользоваться обобщенными моделями.

Аппарат человеческого разума для познания сложных систем ограничен. Книжные словесные модели – неподходящий код для количественного моделирования. Подобные модели более простых объектов – в физике и технике – построены с использованием математики и представлены системами уравнений.

Другое дело, например, клетка или общество. Структурных единиц очень много, они скомпонованы в многоэтажную иерархию. Количественно определить зависимое между элементами очень трудно. Цифровые данные недостаточны и противоречивы. Поэтому количественные модели ограничиваются частными задачами.

В то же время без полных или хотя бы обобщенных моделей не всегда понятен даже принцип действия системы. Именно поэтому они необходимы.

Здесь показана простенькая схема, чтобы представить, как примерно выглядит эта самая «действующая» модель некой системы.

Каждый квадратик (А – Е) – это структурная часть, например орган. Каждая стрелка (1-6) – функция. «Выход» одной части является «входом» для другой. Некоторые стрелки замыкают «обратные связи». Теперь к этому термину привыкли, хотя и не все понимают, что говорят. В принципе, это когда часть «выхода» снова замыкается на «вход» и суммируется с ним. Положительная обратная связь (а +) усиливает «вход» и быстро доводит функцию до максимума, отрицательная (b –) уменьшает и способствует плавности перехода с одного режима на другой...

Чтобы создать подобную модель, нужно много труда.

Сначала нужно выбрать цель: для чего? К примеру, для управления или для выяснения скрытых механизмов взаимодействия частей. Потом прикинуть возможности: что мы знаем о структуре объекта, есть ли цифровая информация о функциях? Сколько мы можем сосчитать на наших машинах? От всего этого зависит выбор уровня обобщения, с которого мы воспроизводим объект в модели. Так, организм можно моделировать, начиная с клеток или с органов, или вообще взять его как одно целое, как «черный ящик» с внешними «входами» и «выходами». Практически можно создать модели только на уровне органов, для ее уравнений есть цифры, и объем доступен компьютеру.

Выбор уровня обобщения – это первая грубая прикидка масштаба модели. Следующий шаг состоит в создании непротиворечивой гипотезы о структуре и функциях объекта на данном уровне. Попросту это выражается в составлении схемы вроде той, что показана на рисунке. Дело это нелегкое. По каждой из сложных систем, будь то разум, или организм, или личность, написаны библиотеки книг. Они содержат массу фактов, правильных и ложных. Нужно выбрать из этого множества что-то одно с минимумом противоречий. Тут уже невозможно избежать пристрастий автора.

Гипотеза – это качественная основа модели. Компьютеры требуют только цифр. Поэтому стрелки в схеме нужно заменить уравнениями. Это трудный и самый произвольный этап, потому что мало достоверной количественной информации. Приходится «округлять», исправлять, а некоторые зависимости вообще придумывать исходя из словесных описаний.

Когда все уравнения составлены, начинается мучительная «подгонка» модели под гипотезу. Именно тогда выпирают все противоречия гипотезы, неправильно составленные характеристики (уравнения), и многое приходится изменять.

Наконец модель сбалансирована. Сошлись концы с концами, программа работает, и модель можно исследовать. Начинается «игра». Задаются различные условия, что выражается во внешних «входах», и производится подсчет всех функций и суммарных «выходов» – так действует система-модель.

Это и есть самое интересное: мы производим эксперимент, только не на живом объекте, а на некоем его подобии, на модели. Тут обнаруживается великая сила моделирования. Во-первых, не всякий объект вообще можно подвергнуть опыту. Пример – общество. Во-вторых, не всегда можно задать раздражители (представьте, перед вами человек). И, в-третьих, на модели можно экспериментировать сколько угодно, быстро и дешево.

Главное назначение исследования модели – сравнить с таким же опытом на объекте, когда он возможен технически. Если обнаруживается хорошее сходство в нескольких контрольных условиях опыта, значит, модель правильная и готова даже для практического использования в управлении объектом. Например, для лечения больного...

Ученый-скептик, когда прочтет мое примитивное изложение, наверное, скажет: «Загибаете! Выдаете желаемое за действительность. Как это может получиться?! Половину данных брали с потолка, характеристики рисовали от руки, а получилась модель, которой можно доверять? Как можно принимать всерьез результаты ее исследования?»

Что ж, скептик прав: нельзя. Но попытаюсь объяснить.

Метод добывания истины, который только что представлен с упрощениями, я назвал «эвристическое моделирование» сложных систем «типа живых». Его суть – моделирование гипотез, только не в словесном оформлении, как привычно, а в математическом – в цифрах и графиках. Наш кибернетический отдел занимается этим уже почти двадцать лет, испробовав много объектов.

Спрашивается: для чего это нужно? Зачем спешить с моделью, если нет полноценных количественных данных? Нужно подождать, пока поставят опыты, прояснятся гипотезы, снимутся противоречия.

Боюсь, ждать бесполезно – толку не будет. Метод добывания истины о сложных системах, который действовал до сих пор, можно определить как аналитический. Из объекта искусственного вычленяются и исследуются частные зависимости: по паре, по три, редко больше. Предполагается, что армия ученых таким путем переберет все комбинации и накопится цифровой материал, из которого потом автоматически получится целое. Напрасные надежды. Необозримо число частных зависимостей, их невозможно перебрать, если действовать без плана, как теперь. Потонешь в деталях. Такой план может дать только синтетический подход.

Синтез сложного возможен на базе цифр, а не слов. Поэтому нужны количественные модели.

Синтетический и аналитический методы должны применяться параллельно. Синтез указывает дорог; эксперименту, анализ дает «кирпичики», потому что их получают по программе, учитывающей всю систему.

Итак, эвристические модели, не представляя собой полную истину о системе, ее теорию, тем не менее, необходимы для прогресса науки. И вот почему.

Они позволяют выбрать по возможности непротиворечивую гипотезу и совершенствовать ее.

Они дают направление эксперименту: в первую очередь исследовать то, что сомнительно, с учетом всех связей и условий. Новые данные вносятся в модели и постепенно продвигают ее от гипотезы к теории.

Они обеспечивают новый язык науке – язык математики, столь непривычный для биологов и гуманитариев. Без него, однако, нельзя.

Наконец, их можно использовать для практики – в пределах удовлетворительного совпадения с объектом. Эта практика – управление и советы.

Убежден, что в том или ином виде эвристические модели (можно и с другим названием, например иммитационные) необходимы для прогресса науки о сложных системах.

Ну а пока? Пока физики и химики согласны между собой приблизительно на 90-95 процентов. Оставшиеся расхождения двигают исследования вперед. У биологов разногласия составляют, наверное, процентов 30-40 всего материала.

Социология? Лучше не буду о ней распространяться. Это не моя сфера. Пока не будет количественных моделей сложных систем, невозможно доказывать истину в биологии, психологии, социологии. Нет аппарата доказательств, трудно провести стандартизированные исследования, чтобы получить сопоставимые данные. Путь к реальным моделям, то есть к теории сложных систем, через эвристические модели. Уверен в этом. Однако я вовсе не хочу сказать, что модели разрешат все трудности. До полных моделей (как чертежи машин) очень далеко, а обобщенные всегда субъективны, следовательно, спорны.

Но в спорах о цифрах легче доказывать, чем в спорах о словах.

 

---

НАЗАД | СОДЕРЖАНИЕ | ВПЕРЕД

---

 

www.booksite.ru

Память Вологды

Составитель: М.Ильюшина, 2011 г.
Дизайн: О.Лихачева, 2011 г.