Дифиллоботриоз относится к природно-очаговым заболеваниям, вызываемым паразитическим червем лентецом широким, характерным для Европейского округа Ледовитоморской провинции. Паразит распространяется в природе по цепи: циклопы - рыбы - рыбоядные млекопитающие. В качестве окончательного хозяина лентеца широкого, кроме человека, отмечено 22 вида млекопитающих. Список промежуточных хозяев - веслоногих рачков - насчитывает 42 вида (1).
Латинское название паразита - Diphyllobothrium latum, отсюда название болезни - Дифиллоботриоз.
Дифиллоботриоз человека создает серьезные медицинские и социальные проблемы в ряде стран. Одним из показателей болезни является снижение содержания витамина В12, извлекаемого широким лентецом из организма больного. При этом изменяется состав крови, возникает анемия, возможно расстройство нервной системы. Паразит воздействует и на секреторную функцию желудка, что нередко приводит к снижению кислотности желудочного сока. Иммунитет к диффиллоботриозу не вырабатывается.
Человек заражается дифиллоботриозом, поедая рыбу, недостаточно термически обработанную или сырую, слабопросоленную. В мышцах и внутренних органах щуки, налима, окуня и ерша насчитывают десятки мелких личинок (плероцеркоидов) широкого лентеца, которые, попадая в пищеварительный тракт человека, прикрепляются к стенке тонкого кишечника и вырастают в лентовидного членистого червя длиной до 10-15 метров (2).
Основными очагами дифиллоботриоза на северо-западе и севере России являются Невская губа, Ладожское, Онежское и Белое озера, Шекснинское и Рыбинское водохранилища (3).
В распространении возбудителя заболевания играют роль различные факторы: историко-географические, экологические, физиологические и другие. Благополучие существования паразита в данной местности возможно лишь при сочетании всего комплекса условий, необходимых для него на разных стадиях его жизненного цикла (4).
История освоения Северо-Залада России проливает свет на характер распространения дифиллоботриоза. Наиболее интенсивные очаги находятся на древних водных путях. Bertel v. Bonsdorf связывает появление дифиллоботриоза в далеком прошлом Европы с расселением финно-угорских племен, у которых питание сырой рыбой и свежей икрой пресноводных рыб, особенно таких, как щука и налим, было очень распространено (5).
Реки и озера Белозерья с древнейших времен использовались различными племенами для передвижения. Основное направление миграции в VIII-III тысячелетиях до н. э. - с северо-запада на юг. Об этом свидетельствуют находки предметов скандинавской культуры, описанные археологами на стоянках и поселениях, относящихся к среднекаменному веку. Около 30 стоянок и древних поселений обнаружено на побережье Белого озера (IV-III тысячелетия до н. э.), у истоков реки Шексны, у поселка Липин Бор, в устьях рек Ковжи, Кемы, Ухтомы, Киснемы, Челексы, Мегры, Маяксы. В долине реки Шексны (от села Иванов Бор до Белого озера) найдены неолитические стоянки.
В VIII-X веках существовал водный путь "из варяг в арабы", один из вариантов которого проходил из Ладожского озера по реке Свирь в Онежское озеро, далее по реке Вытегре через волок в Ковжу, впадающую в Белое озеро, затем по Шексне в Волгу (6).
В средние века на небольших белозерских селищах вместе с весью жили пришельцы - скандинавы, о чем свидетельствуют украшения и предметы быта (7); к таковым относятся поселения Никольское в низовьях Кемы и Крутик на реке Шексне. Пик активности варягов приходится на X-XI века и ограничивается в основном Белозерской округой.
В 1810 году вступила в строй Мариинская водная система. В состав этого водного пути входили: река Шексна, озеро Белое, река Ковжа с двумя шлюзами, шлюзовой канал между Ковжей и Вытегрой, река Вытегра (19 шлюзов), Онежское озеро, река Свирь, обводной канал Ладожского озера, река Нева. К 1870 году на Мариинскую систему приходилось около 70 процентов всех водных перевозок по европейской части России.
После коренной перестройки системы, завершенной в 1964 году, образовалось Череповецкое (Шекснинское) водохранилище, которое подняло уровень Белого озера почти на 2 метра. Судоходная трасса пролегла через озеро по линии: устье Ковжи - исток Шексны. По ней непрерывно идут суда, перемешивая и загрязняя воду.
С момента освоения водных путей до настоящего времени происходит нарастание антропогенного воздействия, что способствует расширению ареала лентеца широкого. Волго-Балтийская судоходная система объединяет водоемы, в которых у рыб отмечен высокий уровень зараженности плероцеркоидами широкого лентеца (до 100 процентов): Онежское и Ладожское озера, Финский залив. Б. И. Куперман (8), анализировавший зараженность рыб лентецами по Волго-Балту, где плотность населения максимальная, отмечает сохранение стабильного очага и высокий уровень зараженности рыб личинками широкого лентеца на всех участках. Особенно это касается щуки и налима, аккумулирующих плероцеркоидов в результате поедания окуня и ерша. Зараженность щуки составила 88-100 процентов, налима - 64,8, окуня - 17,7, ерша - 20,0-58,3 процента. Многолетние исследования подтверждают сохранение стабильных очагов дифиллоботриоза в Онежском и Ладожском озерах. В Рыбинском водохранилище за 35 лет (1941-1976 годы) произошло увеличение зараженности щуки и налима на тех участках, где плотность населения наиболее высокая (71-78 процентов в 1966-1976 годах).
После реконструкции Волго-Балта и Белое озеро приобрело характер водохранилища. Зараженность щуки в нем в 1968-1976 годах составляла 52,3 процента, зараженность окуня и ерша в 1964-1968 годах - 4,0 и 4,2 процента соответственно (9).
Анализ заболеваемости дифиллоботриозом населения 26 районов и 4 городов Вологодской области за 14 лет (1984-1997 годы) позволил выявить, что районы с наибольшей зараженностью расположены в западной озерной части. Случаи заболевания дифиллоботриозом чаще регистрируются в расположенных в бассейне Белого озера Белозерском (20,4 процента на 100 тысяч населения), Вытегорском (14,2 процента), Вашкинском (13,3 процента), Кирилловском (54,5 процента), Шек-снинском (19,1 процента), Череповецком (63 процента) районах и в городе Череповце (39,5 процента). По данным Вологодского областного госсанэпиднадзора, в целом по области произошло увеличение заболеваемости дифиллоботриозом с 6,5 процента в 1993 году до 20,1 процента в 1997 году, так как человек трансформирует природный очаг дифиллоботриоза в антропогенный: в рыбоядных животных (кошки, собаки, свиньи) лентец широкий продуцирует лишь 10 процентов жизнеспособных яиц, а в человеке - 95 процентов.
Возникают вопросы: чем обусловлена территориальная ограниченность районов интенсивной заболеваемости дифиллоботриозом? Почему она низкая или отсутствует за их пределами в границах одной и той же природной зоны?
Изучение роли природных и социально-экономических факторов в эпидемиологии природноочаговых болезней особенно актуально для Вологодской области с различной степенью хозяйственного освоения ее районов. Раскрытие механизма формирования повышенной активности природных очагов на территориях с разной давностью и степенью освоения необходимо для выработки рационального подхода к предупреждению роста заболеваемости и адекватной оценки в этом процессе хозяйственной деятельности человека, которая влияет на эпидемический процесс через биотические компоненты природной среды.
На трассе Северо-Двинской водной системы, которая эксплуатируется меньше, чем Волго-Балт, существует и менее напряженный очаг дифиллоботриоза - Кубенский: зараженность населения здесь в 3 раза ниже, чем в Белозерском очаге. Заболеваемость дифиллоботриозом зарегистрирована на северо-западном побережье Кубенского озера (Пески), юго-восточном (Кубенское), юго-западном (Новленское), отмечено снижение заболеваемости вниз по течению реки Сухоны. Спорадические случаи заболевания зарегистрированы и в западной части Тотемского района, но ниже города Тотьмы не отмечены. Угасание Кубенского очага связано с низкой плотностью приречного населения на востоке области (10).
Особого внимания заслуживает изучение взаимовлияния социальных и биологических факторов в распространении дифиллоботриоза. Существование возбудителей природноочаговых болезней поддерживается в животном мире, а заражение человека является часто "оборотной стороной" хозяйственной деятельности. Геобиоценотические, биологические, экологические условия создают предпосылки для функционирования очагов дифиллоботриоза, социальные - "решают" проблему заражения. Чрезвычайно велика роль не только способов кулинарной обработки зараженных рыбопродуктов, но и уровня санитарного состояния береговой зоны, качества лечебно-профилактической помощи, деятельности паразитологического звена санитарно-эпидемиологической службы. Воздействие социальных факторов на эпидемический процесс в силу специфики природноочаговых болезней является опосредствованным (путем изменения природной среды, которое становится очевидным через длительные сроки).
Формирование активных антропогенных очагов дифиллоботриоза на территории Вологодской области, где расположена узловая часть древней системы водных путей, имеет специфическую историко-экологическую основу и связано с развитием судоходства и рыболовства, которое в прошлом опережало развитие сельского хозяйства.
Анализ заболеваемости дифиллоботриозом и зараженности рыб личинками широкого лентеца показывает, что распространение его происходило по водным путям с севера на юг. Антропизация водоемов, с одной стороны, благоприятно отражается на экологии возбудителя: при несоблюдении правил эксплуатации судов (содержимое накопителей выбрасывается в воду) увеличивается частота завершения жизненного цикла широкого лентеца, происходит обогащение инвазионным материалом. С другой стороны, судоходство, гидростроительство и другие виды эксплуатации водоемов уменьшают напряженность очага, так как при этом погибают промежуточные хозяева (ракообразные и свободноживушие стадии лентеца широкого).
Одним из интересных и сложных вопросов формирования гиперэндемичных очагов является определение временного интервала между началом регулярного судоходства и появлением заболеваемости людей, связанной с антропогенными очагами. Становление судоходства на Северо-Западе России происходило особенно интенсивно в X-XI веках. По-видимому, тогда и был заложен фундамент современной эколого-эпидемиологической ситуации. Таким образом, промежуток времени между освоением водных путей Северо-Запада России и появлением массовой заболеваемости за счет антропогенных очагов составляет, вероятно, тысячу лет. Это тот срок, за который популяция широкого лентеца достигает необходимого уровня обилия, когда становится возможной массовая передача возбудителя из водных биоценозов людям. Наиболее безопасны взаимоотношения человека и природных очагов в начальных стадиях их становления и в период угасания. Массовая заболеваемость возможна лишь при достижении высокого уровня активности природных очагов.
Наряду с развитием рыболовства и судоходства изменились формы и интенсивность бытовых и производственных контактов населения с природными очагами. К факторам, повышающим эпидемическую активность природного очага, относится отдых на природе - любительское рыболовство с приготовлением скороспелой ухи, употреблением свежепросоленной икры щуки, копчением слабопросоленной рыбы (щуки, окуня). Таким образом, комплекс социально-экономических и бытовых условий жизни населения Белозерья существенно повлиял на распространение дифиллоботриоза и способствовал формированию интенсивных антропогенных очагов, которые "подпитываются" с севера (Онега, Ладога, Нева) и с юга (Волга).
Одной из главнейших мер предупреждения развития антропогенного очага дифиллоботриоза является строгое соблюдение санитарного законодательства и осуществление контроля. Санитарные правила и нормы (СанПиН 3.2.569-96) предписывают в качестве профилактического надзора осуществлять экологический мониторинг рыбопромысловых водоемов и паразитологическую экспертизу товарной рыбы.
ПРИМЕЧАНИЯ
1. Розенберг А. И. Факторы, определяющие распространение лентеца широкого // Паразитологические исследования в Карельской АССР и Мурманской области. Петрозаводск, 1976. С. 205-221.
2. Бауэр О. Н. Рыба как источник гельминтозов человека // Основные проблемы паразитологии рыб. Л., 1958. С. 321-341.
3 Бауэр О.Н., Мусселиус В. А., Николаева В. М., Стрелков Ю. А. Ихтиопатология. М., 1977. 430 с.
4. Догель В. А. Общая паразитология. Л., 1962. 463 с.
5 Вегtel v. Bonsdorf. Diphyllobothriasis in Man. London, N.J., San Francisco, Academic Press, 1977. P. 189. Pen. О. Н. Бауэра в журнале "Паразитология". (Т. XV. 1981. С. 198-200).
6. Голубева Л. А., Кочкуркина С. И. Белозерская весь. Петрозаводск, 1991. С. 101-118; Ошибкина С. В. Мезолит бассейна Сухоны и Восточного Прионежья. М., 1983. 197 с.
7 Maкapoв Н.А. Русский Север: таинственное средневековье. М., 1993. 190 с.
8. Куперман Б. И. Экологический анализ цестод рыб водоемов Волго-Балтийской системы (Рыбинское, Шекснинское водохранилища, Белое, Онежское, Ладожское озера) // Физиология и паразитология пресноводных животных. Л., 1979. С. 133-159.
9. Королева Л. В. Гельминты и рачки семейства окуневых в Белом озере // V Всесоюзное совещание по болезням и паразитам рыб и водных беспозвоночных. Л., 1968. С. 57-58.
10. Артамошин А. С., Фролова А. А., Тихомирова Л. А. Динамика становления и затухания очагов дифиллоботриоза, расположенных в бассейне реки Сухоны // Медицинская паразитология и тропические болезни. 1983. № 2. С. 32-34.