В 1910 г. Губернская Земская Управа ходатайствовала перед Очередным Губернским Собранием об учреждении при хирургическом и гинекологическом отделениях Губернской больницы института экстернов. Мотивы в пользу учреждения этих должностей были следующие:
1) экстерны должны осуществлять необходимую помощь ординаторам, т. к. за последние годы число сложных и серьезных операций в том и другом отделении прогрессивно возросло, и следовательно работа ординаторов также прогрессивно увеличивалась и становилась для них уже невозможною.
2) экстерны, работая в правильно поставленных и оборудованных гинекологическом и хирургическом отделениях, под руководством опытных ординаторов, должны получать специальную подготовку и т. о. приготовлять из себя будущих работников-специалистов, способных развить отдельные отрасли земской медицины в уездах Вологодской губернии (из доклада Управы)
Вполнеe естественно, являясь первым врачем-экстерном, отбывшим полный хирургический стаж, я чувствую себя в некотором родe обязанным прежде всего поделиться условиями своей работы с теми из товарищей, которые пожелали бы поступить в экстерны, и вместе с тем ответить на два вопроса:
1) Действительно ли участковые врачи, перейдя на два года в экстерны, имеют возможность усовершенствоваться в хирургии, и 2)—верно ли, то положение, что институт экстернов поведет к развитии хирургии в губернии.
17 января 1912 г. я был избран Больничным Советом Вологодской Губернской больницы на должность врача-экстерна при хирургическом отделении больницы, и 14 февраля того же года вступил в исполнение своих обязанностей.
Я перешел в Губернскую больницу после года службы в качествe участкового врача в Солигаличском земстве Костромской губернии.
Хирургией интересовался давно. Будучи студентом, 3 года в течении летних месяцев я работал сначала при хирургическом отделении Момской ж.-д. больницы, а потом на III участках переустройства Сибирской ж.-д., где был под руководством опытных хирургов, в настоящее время профессоров В. Д. Добромыслова и Н. Н. Бурденко и д-ра A.M. Мышкина. Во время рождественских каникул, состоя студентов 4 и 5 курсов, ездил на IX и X съезды русских хирургов. Первые крупный операции я начал делать будучи студентом 5 курса в клинике многоуважаемого учителя профессора П. И. Тихова, за что в далекую и дорогую для меня Сибирь шлю ему сердечную благодарность. Так, на последнем семестре мною были сделаны: 2 грыжи, 1 операция водянки яичка, клиновидная резекция нижней губы. Кроме того, я ассистировал ординатору Мочалову при ампутации грудной железы и профессору Н. П. Березнеговскому при пластической операции по поводу выпадения прямой клинки по способу, выработанному самим профессором.
Это небольшое вступление я сделал для того, чтобы показать, с какой подготовкой по хирургии я выступил на самостоятельную должность участкового врача и оттенить прекрасное правило проф. Тихова — чтобы каждый студент, выходящий из его Клиники, сделал 1 грыжесечение, а интересующейся хирургией и того больше,— оттенить с той целью, чтобы подорвать старое мнение о молодых врачах, будто они вступают в жизнь, не бравши ножа в руки. Это неправда, и нынешние молодые врачи знакомы с ним.
Вот почему, попавши на участок, я стал смелее пробовать свои силы и в короткое время сделал 25 более или менеe крупных операций:
Грыжесечение……………1
Удаление t b с желез……..1
Сшивание надколенника……1
Вылущивание пальцев……….5
Пластика щеки……………1
Выскабливание матки………2
Поворот на ножку……….1
Вылущивание глазного яблока……..1
Вылущивание атером………….4
Проколов при асците………….8
При этом надо упомянуть, что персонал мой состоял из ротных фельдшеров и малограмотных акушерок, а сама больница вовсе была не приспособлена для хирургической деятельности: до моего приезда там не было стерилизатора, а было только 3 пэана.
Таким образом, только с 14 Февраля 1912 началась моя регулярная хирургическая работа при Вологодской Губернской больнице под руководством ординатора П. П. Мокровского.
Только здесь, работая вместе с ним и ассистируя ему при 1000 крупных операций, бывших за 2 года, я усвоил самые стропе принципы асептики, только здесь научился диагностировать и ставит показания к операции, только здесь я приобрел необходимую для хирурга технику и только здесь, наконец, я научился хирургически мыслить, т. к. Губернская больница с ее громадным, без подбора, материалом была для меня вторым университетом.
Чтобы яснее представить характер работы на отделении, я приведу следующую таблицу произведенных операций за 2 года.
Операции на голове - 175
Трепанация черепа…………….17
Трепанация сосцевидного отростка…..20
Радикальная операция рака губы……..25
Удаление злокачественных опухолей……..9
Удаление доброкачественных……….46
Иссечение Гассерова узла……………..1
Удаление зубных кист………………….5
Удаление верхней челюсти…………………..10
Удаление нижней……………………….5
Удаление глазного яблока……………………….4
Секвестромий…………………………6
Стафилорафия и палстическ. Операции……6
Прочие операции……………………………21
Операции на шее и груди – 77
Резекция ребер…………………………17
Радикальное удаление молочных желез…………4
Иссечение дужки позвоночника…………….2
Удаление зуба………………………7
Удаление злокачественной опухолей………..12
Удаление доброкачественных………………29
Трахеотомия…………………………….1
Прочие операции………………………5
Операции на животе – 508
Грыжесечений……………………….257
Грыжесечений при ущемленных грыжах с резекцией кишек….25
Удаление червеобразного отростка…………..89
Операции на печени………………………10
Операция Тальма…………………2
Чревосечение при перитонитах………………..6
Пробных чревосечений………………………..10
Резекция кишек при заворотах…………….13
Резекция кишек при ранениях живота…………………3
Гастроэнтеростомии при язвах желудка……………21
Гастроэнтеростомии при раке…………….8
Гастроэнтеростомии при расширении…………………11
Гастростомией………………………..3
Удаление кисты яичка……………………….10
Удаление кисты матки per laparotomiam……………3
Удаление кисты матки per vaginam…………….1
Удаление придатков матки……………………..1
Фиксация матки…………………………….8
Резекция слепой кишки………………2
Удаление опухолей живота……………………3
Сшивание мышц и удвоение апоневроза……………..9
Прочие операции…………………………..7
Операции на верхних конечностях – 48
Экзартикуляция пальцев………………………………….5
Удаление злокачественных опухолей…………..2
Сшивание сухожилий и нервов…………………………..2
Резекция локтевого сустава…………………3
Резекция головки плечевой кости…………………1
Ампутаций предплечья и плеча…………………5
Перевязка артерий……………………3
Удаление рубцов и пластика………………………..2
Секвестротомий……………………………………….19
Прочие операции……………………………………6
Операции на нижних конечностях – 100
Резекция коленного сустава……………………23
Ампутация голени и бедра……………………..15
Секвестротомий…………………………………..15
Костный шов…………………………….2
Пересадка кожи по Тиршу……………………..2
Иссечение вен……………………………….7
Пластика по поводу уродств…………………………9
Вскрытие коленного сустава…………………………..10
Прочие операции……………………………..11
Операции на мочеполовых и тазовых органах – 92
Высокое сечение пузыря……………………………………..8
Подшивание почки……………………………….2
Подшивание яичка………………………………11
Операция Уайтхеда при геморрое………………..26
Операция Freyer,a при гипертрофии предстательной железы....2
Операция водянки яичка…………………..20
Иссечение вен………………….9
Ампутация прямой кишки………………….3
Ампутация penis a………………….1
Кастрация……………………….4
Иссечение уретры и восстановление канала…………..1
Прчие операции………………………………….5
Итого…………………………..1000 операций
Перехожу к подробному разбору моей хирургической работы на отделении.
Хирургическое отделение больницы помещается в двухэтажном каменном здании больницы, расположенном под прямым углом; рассчитано на 25 кроватей, хотя в среднем число ежедневно занятых коек достигает 37 и больше.
Операционная довольно просторная, помещается в полукруглом выступе верхнем этаже. От операционной отделена стеклянными дверями предоперационная. Стены и потолок в той и другой выкрашены масляной краской, пол выстлан линолеумом. Обстановка операционной самая простая: стол для операции, до недавнего времени простой деревянный, и лишь в последнее время железный, по системe Hahn'a, повертывающейся во всех плоскостях; стол для шелка, спирта, коллодия, йода, кофеина, камфары; столик для инструментов, подставка для гедонала, и 4—5 табуреток для сулемы, щеток и пр. В предоперационной 2 шкафа для инструментов.
Рядом с операционной, но изолированно от нее, помещается перевязочная с такой же простой обстановкой. Верхний этаж еще занимают 3 мужские палаты, одна из которых чистая, куда кладут послеоперационных больных и кухня с ванной и уборной.
Внизу—2 женских и 2 мужских палаты и ванная комната. Комнат для сиделок нигде нет.
В палатах полы деревянные, крашеные, стены и потолок выбелены, а наполовину стены выкрашены масляной краской. По коридорам протянута линолеумовая дорожка. Водоснабжение из водопровода. Освещение электрическое.
Работа на отделении начинается с 6 ч. утра. Сначала ставится стерилизатор или автоклав, затем готовятся щетки, инструменты, солевой раствор, дренажи и пр. Часть этой работы выполняется сиделками под руководством фельдшерицы. В 9 ч. утра начинаются операции. Операции производятся ежедневно, не исключая и праздников, и при том всегда почти по 2 в день.
Персонал отделения состоит из ординатора, врача-экстерна, фельдшера и фельдшерицы; кроме того, на отделении занимаются очередные группы учеников фельдшерской школы, зимой по 9 человек, а летом по 2. По одному из группы ученики дежурят на отделении ночью.
Материал и белье обыкновенно стерилизуются в аппарате Шиммельбуша текучим паром в течении 3-3 1/2 часов, или в автоклаве фирмы Погонышева; в последнем в течении 45 мин., считая время с тех пор, когда давление пара установится на 2-х атмосферах. Материал стерилизуется непосредственно перед операцией; материал, простоявший в том или другом аппарате сутки, хотя бы последний не открывался, считается негодным. Неиспользованный на операции материал идет в перевязочную. На каждую операцию идет не менее 4-х простыней, 6 полотенец, 3 халатов, несколько узелков с большими или маленькими салфетками, вата и 4—6 бинтов.
Инструменты стерилизуются кипячением в течении 2 часов в ч 1°/o содовом (Natrium carbonicum) раствором и подаются к операционному столу в закрытом сосуде. Непосредственно перед операцией хирург сам снимает крышку, наложивши предварительно на ручки стерилизованную марлю, вынимает сетку с инструментами и ставит ее перпендикулярно на края стерилизатора. Отсюда выкладывает инструменты на стол, покрытый стерильной простыней, и уже потом со стола подает инструменты фельдшерица в сухом видe. На каждую операцию непременно кладутся: 2 скальпеля, 25 пэанов, 2 крючка—тупой и острый, 4 пинцета (2 простых и 2 зубчатых), 3 ножницы, прямые и изогнутые по разным плоскостям, круглый и желобоватый зонд, 2 зажима Кохера, 25 разных иголок, 4 английских булавки и 5 катушек. К этим обязательным инструментам, смотря по особенностям случая добавляются и другие. Так, на гастроентеростомию, appendicitis и вообще при операциях в полости живота добавляются: острые большие крючки 4-х зубцов, кишечные зажимы—2 прямых и 2 изогнутых, круглые иглы. При костных операциях: пилка, костные щипцы и т н. кусачки, распатор, молоток, 2 долота больших, 2 малых и трехгранных 4- Острая ложечка, острые крючки. При гемморое к обычному набору прибавляются 4 зажима Luer'a, изогнутый корнцанг и до 4о иголок. После операции инструменты, не соприкасавшиеся с гноем, моются в теплой водe с мыльным спиртом, разбираются и высушиваются, гнойные же инструменты кипятятся. Если есть на инструментах ржавые пятна, то они чистятся мыльным с нашатырным спиртом и обмываются теплой водой.
Инструменты операционной, а равно и вся посуда не соприкасаются с инструментами перевязочной: для той и другой своя посуда, и чтобы не смешать — разной окраски.
Щетки обычно кипятятся в сулеме 1: 1000 в течении 1/2 часа. Дренажные трубки также кипятить 1/2 часа.
Щелк приготовляется следующим образом. Намотанный стерильными руками на стерильные катушки шелк кладется в стерильную банку с притертой пробкой и заливается эфиром на 12 ч.; затем эфир сливается и заменяется 95° спиртом на 12 ч., затем заменяется свежим на 24 ч., и снова на 48 ч., после чего шелк, залитый 95° спиртом, хранится до употребления в дело и перед самой операцией кипятится в растворе сулемы 1:1000 не больше минуты, при чем наматывается в один ряд на приготовленные к операции стерильные катушки.
Кэтгут приготовляется следующим образом. Продажные мотки кэтгута разрезаются на 4 части, и эти ниточки осторожно моются в теплой воде, с мыльным спиртом, но так, чтобы кэтгут не измочалился; после прополаскиваются теплой водой. Затем кэтгут складывается в моточки и кладется в темные стерилизованные банки и заливается раствором йода с йодистым калием (аа 2) в воде (200). В этом растворе кэтгут стоит 8 дней; на 9-й—перекладывается в стерилизованные банки и заливается 95° спиртом, в котором он и сохраняется. Спирт меняется в 2 недели раз. Нужно сказать, что кэтгут употребляется на отделении очень мало, лишь там, гдe нужно сшить мышцы, или при гинекологических операциях, а также при операциях на мочевом пузыреe. По преимуществу мы работаем с шелком №№ I, 2, 4 и 6.
Также редко, как и кэтгутом, мы пользуемся на отделении йодоформенной марлей, хотя готовим ее сами и она постоянно имеется в запасе.
Порцию марли в 6 арш. стерильными руками простирывают в растворе йодоформа (8о) в эфире (8оо). Это делается быстро, чтобы не улетучивался эфир и эмульсия равномерно распределялась на марлеe. Затем эта марля, приобретенная неприятный зеленоватый цвет с несколькими ржавыми пятнами, простирывается в стерилизованном глицерин, чтобы эмульсии, так сказать, зафиксировалась и пропали бы вышеупомянутые ржавые пятна, к, наконец, марля простирывается в сулем 1:500, чтобы восстановился цвет йодоформа.
Подготовка больного к операции производится следующим образом. При поступлении больной получает ванну и у него коротко остригаются волосы на голове, и если операция на лице, то и на бород. Этот хороший обычай стрижки волос исполняется без исключения у всех.
В первый же день поступающему дается слабительное; больным с хроническим аппендицитом — горячий пузырь на область слепой кишки и порошки висмут с салолом а 0,5. При операции на шее, в полости рта—полоскания и т. п.
Накануне операции — ванна и снова слабительное. В области предполагаемого операционного поля сбриваются волосы.
Мытье рук и операционного поля производится в общем по способу Furbringer'a. Так, руки в течении 15 минуть моются марсельским мылом со щеткой, предварительно прокипяченной в течении 1/2 часа. Затем смываются 2—3 раза абсолютным спиртом и после споласкиваются сулемой и снова спиртом. В заключение концы пальцев смазываются йодной настойкой.
Операционное поле моется прокипяченными мочалками с зеленым мылом и сулемой в течении 10 — 15 м., после протирается спиртом и смазывается годной настойкой, а по бокам обклеивается полосками марли с коллодием.
Спирт, сулему обычно подают ученики фельдшерской школы, автоматических приборов для этого пока не заведено.
После приготовления операционного поля, больной сверху закрывается 2 простынями; концы простыни, ближайшей к голове, придерживаются учениками, во 1-х; для того, чтобы больной не мог видеть операции, если она производится без общего наркоза, а во 2-х, чтобы слюнные брызги больного не могли попасть на операционное поле, если операция производится под общим наркозом.
При операциях нами широко практикуется местное обезболивание. Не только все грыжи, но рак нижней губы, опухоли шеи и ампутации грудной железы давно производятся под 1/г°/о раствором кокаина, предварительно прокипяченным в течении 15 мин. Такого раствора без боязни можно употреблять сколько угодно, напр.: до 20 - 3о шприцев, но у нас в таком количестве вовсе не встречалось надобности. Обыкновенно на одну грыжу выписывается нами 4 пузыречка по 5 в каждом, но расходуется обычно только половина этого количества. Обезболивание получается удовлетворительное.
На таком широком применении местной анестезии мнеe хотелось бы фиксировать внимание участковых врачей. Во 1-х на участке не всегда можно найти опытнго наркотизатора, во 2-х есть еще и посейчас врачи, которые не рискуют делать больших операции под кокаином, чего-то боятся. Думаю, что объясняется это неосведомленностью. Так д-р Крон из хирургического отделения Старо-Екатерининской больницы в вышедшей книжке „Хирург" за июль 1913 года сообщает о применении им местной анестезии при ампутации молочной железы и пишет буквально следующее: „в Poccии ампутация молочной железы под местной анестезией не была произведена ни разу" — между тем у нас на отделении эта операция давно производится под кокаином.
Хлороформ употребляется в общем редко, напр.: у детей и при коротких, несложных операциях, а также при операциях в полости рта.
Операции геморроя, ампутации и пр. на нижних конечностях производятся нами под спинномозговой анестезией. Употребляется 5°/° тропококаин 1,0. Неудач мы не видали, хотя и не всегда попадаем иглой с первого раза.
Но главный наркоз с 1912 г. у нас явился гедоналовый. Мы применили его больше, чем в 150 случаях, и на основании подробного изучения вопроса пришли к следующим выводам:
1) Гедоналовый наркоз, обладая всеми преимуществами, который свойственны внутривенному наркозу вообще (точность дозировки, отсутствие рефлекторных расстройств и изменении органов, удобство для оператора и возбуждающее действие физиологического раствора) — имеет еще свои, очень ценные преимущества: во 1-х, здесь не может быть упадка сердечной деятельности, благодаря наличности возбуждающей амидной группы, а во 2-х, токсическая доза его очень далеко отстоит от снотворной.
2) Осложнений наркоза в видe западения языка, асфиксии легко избежать при вливании гедоналового раствора в количествe 40 — 50 куб. сан. в минуту и при внимательном надзорe за челюстью. Возбуждение, дрожание, рвотные движения бывают редко и опасности не представляют. Пневмонии встречаются не чаще, чем при других способах наркоза.
3) Гедонатовый наркоз должен применяться при строгих показаниях. При перитонитах, сепсисе, при чревосечении и вообще при сложных продолжительных операциях с упадком сердечной деятельности гедоналовый наркоз благоприятно влияет на организм.
4) Гедоналовый наркоз при всей сложности подготовительной работы вознаграждает наркотизатора спокойствием и простотою ведения наркоза. Он особенно должен быть рекомендован в операционных с одним врачом, т. к. при таких условиях сам оператор может усыпить больного и сделать нужную операцию. (Смотр., мою работу „Гедоналовый наркоз"—„Хирургия" 1913 г. июль).
Здесь я считаю уместным сказать о техникe применения этого наркоза, тем более, что многие из участковых врачей интересовались им и при личных разговорах всегда расспрашивали о деталях. Я убежден, что после этого многие из врачей применят этот наркоз у себя в больницах.
Гедоналовый раствор у нас, как и всюду, приготовляется следующим образом. Гедонал растворяется в подогретом до 75° физиологическом (о,75°/°) растворе поваренной соли. Раствор несколько раз фильтруется через шведскую бумагу, а не через обыкновенную фильтровальную, что нужно помнить, чтобы избежать в растворе взвешенных мельчайших частиц фильтра, стерилизуется и в таком вид доставляется аптекой. Утром в день операции раствор мы переливаем в аппарат Сидоренко и с помощью резинового баллона отсасываем первые порции раствора, что делается для того, чтобы установить сифон и чтобы удалить попавший в аппарат воздух. Тоже самое можно делать и путем нагнетания воздуха через стеклянную трубку, которая выведена в пробке прибора. После этого прибор завертывается полотенцем с целью защитить резиновые части и воспрепятствовать и соприкосновения со стеклом, что впрочем можно делать иначе, обернув резиновые части пергаментной бумагой, и уже тогда вновь стерилизуется или в Косh'овском аппарате или в обыкновенном стерилизаторе. В первом после поднятия температуры до 100° держим раствор 20 минуть, а во втором 30. Выжимаем раствор уже стерильными руками, непосредственно перед операцией и охлаждаем его до 43° путем наливания тепловатой воды в наружную банку, охлаждаем не сразу, а постепенно, чтобы не лопнул внутренний сосуд: сначала берем воду 35°, ее сменяем З0°-ою и наконец 28-ою, устанавливаем температуру гедоналоваго раствора 43° и тогда уже все время поддерживаем температуру наружного сосуда на 34°.
В локтевом сгибe под местной анестезией открывается V. mediana, basilica или cephalica; подводится под нее кэтгутовая нитка и периферической конец вены перевязывается. Вена за нитку несколько приподнимается, и на центральном конце ее ножницами делается косой разрез таким образом, чтобы язычок смотрел вниз, что удобно для введения канюли. Когда вводится последняя, через нее пропускается слабой струей раствор, чтобы избежать вхождения воздуха в вену. Как только канюля введена, мы оставляем ее совершенно свободной, нисколько не придерживая ни руки, ни самой канюли, чтобы меньше повреждать венозную станку, и лишь прикрываем всю рану широким, смоченным в теплом физиологическом растворе; марлевым компрессом. В большинстве случаев мы стараемся ограничиться одним вливанием; в тех случаях, когда приходится делать повторное вливание, мы предварительно поглаживаем нейтральный конец вены по направлению к периферии до появления крови и только тогда уже делаем вновь вливания; в промежутках между вливаниями на ранке также лежит марлевый шарик, смоченный в теплом физиологическом растворе. И то и другое делается, чтобы избежать тромба. После окончания операции травматизированный участок вены иссекаем сант. на 2—3, а в тех случаях, когда ближайший участок вены кажется подозрительным, мы иссекаем вену на значительном протяжении. Кожа зашивается и кладется повязка. Я подробно остановился на технике вливания, чтобы оттенить все мелочи, т. к. от них подчас зависит очень многое.
Послеоперационный уход ведется у нас со всей тщательностью.
После операции больной кладется на койку с мягким матрасом из шерсти, в то время как выздоравливающие лежат на соломенных.
Укладывают больного в полусидящем положении: несколько подушек под голову, одна под колени и одна в ноги для упора.
Больному строго внушается лежать неподвижно и без спроса ничего не пить, не есть.
Больному после гастроентеростомии пить не дают 2 дня, а в это время вливается в прямую кацику солевой раствор по 2 стакана 3 раза в сутки.
При операциях вне полости живота, проснувшись больной может пить. После хлороформа — если нет рвоты, пить дают вечером, при рвоте — не дают до утра следующего дня.
После грыжи булка дается с 5-го дня, но предварительно ставится слабительная клизма. При операциях кишек или желудка булка дается с 8-го дня. При операциях вне живота булка дается с первого дня. При геммороe булка с 8-го дня, 6 дней дается от 2 раза в день по 5 капель. Газоотводная клизма ставится по мере надобности.
Швы снимаются на 8-й день, если конечно, больной не „температурит", и все идет правильно, в противном случае раньше. Больным стурундой — перевязка на 3-4 день и тогда турунда вынимается, или же заменяется новой. Ворочаться на бока больным разрешается на 10 или 11 день, смотря по субъекту. Через день послe этого разрешается, а еще через день ходить. Выписывается в среднем на 14—15 день после операции.
Система обеда порционная. На каждого больного полагается 2 порции. Сюда же входит фунт черного хлеба и булка. На каждый день готовится 2 блюда: разнообразный суп на первое, котлеты, жареное мясо, или каша на 2-е. Кроме того, молоко и яйца ежедневно.
После окончания дневных сложных операции начинается обычно амбулаторный прием (с часу и до трех дня). В среду ежедневно с повторными бывает 60—70 человек. Несложные повязки делаются учениками фельдшерской школы, а сложные фельдшерами.
Разрезы, экстракции зубов, удаления инородных тел, зондирование, катетеризация — все подобные манипуляции производятся врачом. Экстракция зубов, между прочим, производится под кокаином.
С 5 1/2 — 6 часов вечера снова кипит работа на отделении. Теперь идут перевязки стационарным больным и мелкие операции приходящим из амбулатории.
Противопаразитарные растворы при перевязке ран не употребляются вовсе. Преобладает сухой метод перевязок стерильным материалом после небольшой очистки и окружности раны или сулемой, или перекисью водорода. В большом ходу дренажирование ран через резиновый прокипячения трубки. При свежих, очень загрязненных ранах, с большим количеством гнойного или ихорозного отделяемого, при осложненных переломах и пр. подходящих случаях, с 1912 г. широко у нас употребляются перувианский бальзам. Он быстро уменьшает и прекращает нагноения в гнойных полостях (при чем гной становится слизистым и жидким), способствует быстрому выполнению полостей грануляциями и т. о. значительно сокращает время лечения больного.
При этом нужно заметить, что не все случаи можно лечить бальзамом. Так старые гнойные раны с омозолелыми рубцовыми стенками, свищи, язвы, лигатурные нагноения не должны лечится бальзамом, пока не будут удалены их стенки и лигатуры и т. о. старые раны не будут превращены в свежие (см. Б. Н. Виноградов „О применении перувианского бальзама в хирургии" „Хирургия" 1913 г. июль.
Для эпителизации краев раны нами с хорошим результатом применялась Scharlach Rot по следующей прописи:
Scharlach-Rot 4,0
Vaselini 80,0
Lanоlini 20,0.
Мазь эта сменяется через день.
Весь медикаментозный арсенал при перевязках у нас очень не сложен. Раствор сулемы, соды и борной, мыльный спирт, винный, камфорный, коллодий, бензин, эфир, t ra jodi, перекись водорода и Буровская жидкость (Sol Liq. alumin. acetici 2°/o), мази — ксероформенна, цинковая и ртутный пластырь. Почти все перевязки делаются нами в форм- компресса из Буровской жидкости. И мы имеем громадное количество наблюдений, как скоро под влиянием влажной повязки уменьшается воспаление, демаркируются мертвые ткани и идет усиленное гранулирование ран. Помимо того, alumen является прекрасным дезинфицирующим средством.
Запись произведенных операций, собирание анамнеза и вообще заполнение скорбных листов производится нами также вечером и делается это чисто клинически, болee или менee тщательно, после подробного разбора объективных данных.
После окончания рядовой работы на отделении, вечерами же, идут занятия в Рентгеновском кабинете. Пока у нас хорошо выходят снимки только с костных заболевании, снимки с внутренностей еще не удаются.
При отделении есть небольшая химическая лаборатория. У всех больных, предъявляющих жалобы на желудок, исследуется желудочный сок. Кроме того, исследуется моча, кровь и пр. Таких исследовании мною сделано 58.
За время моего пребывания на хирургическом отделении мною были произведены следующие операции.
I На голове, лице и шее — 80.
Трепанация сосцевидного отростка…………………….2
Трепанация черепа и удаление костных отломков……2
Удаление доброкачественных новообразований……….27
Иссечение кожного рака .........3
Выскабливание свищей нижней челюсти…………2
Удаление аденоидных разращений………………...1
Удаление носовых полипов………………………..2
Удаление слизистых кист губы…………………..4
Резекция миндалин………………………………6
Пластика щеки…………………………………..1
Клиновидное иссечение нижней губы …………..2
Удаление t b с желез шеи………………………….4
Удаление злокачественной опухоли шеи………….2
Операция зубной кисты ………………………….1
Наложение швов………………………………….12
Разрезы………………………………9
II. На туловище — 44
Прокол плевры………………………3
Резекция ребра ..........10
Прокол натечных абсцессов…………….2
Удаление доброкачественных опухолей……………9
Удаление злокачественных опухолей…………………2
Наложение швов……………7
Разрезы...........11
III. На брюшной полости — 92
Прокол живота..........7
Коренная операция паховой грыжи по Бассини…………..68
„ „ бедренной „ …………..2
Тоже по Прокунину..................................................................2
Грыжесечение при ущемленной грыже......2
Операция грыжи средней линии………………….1
Удаление червеобразного отростка……………….4
Чревосечен5е при непроходимости кишек..............3
Резекция сальника и зашивание брюшной полости………..1
Резекция кишки.........2
Энтероанастомоз........1
Гастроентеоостомия......1
IV. На мочеполов. органах и прямой кишки-- 25.
Высокое сечение пузыря………2
Операция водянки яичка по Winkelmann'y………8
Операция водянки семенного канатика………..2
Устранецие фимоза……..5
Наружная уретротомия………..3
Удаление камней из уретры…………1
Вскрытие перипроктальнаго гнойника……..4
V. На конечностях — 72
Вычленения пальцев…….10
Ампутация руки на предплечье…1
,, пальца………………1
„ голени………..6
бедра......4
Удаление локтевой сумки…………2
„ плечевой.....1
„ коленной……..1
Вскрытие сустава……..2
Вправление вывихов плеча……………..9
бедра…………….2
Секвестротомий........3
Шов сухожилия……..1
Удаление доброкачественных опухолей…………5
Перевязка сосудов ......2
Наложение швов…….3
Удаление вросших ногтей……………….8
Разрезы и удаление инородных тел…………..11
Таким образом всего мною сделано 315 операций. Большинство из них 207 сделаны лично мною; остальные под руководством П. II. Мокровского. Больные с заворотом кишек оперированы мною при любезном участии ординатора гинекологического отделения А. Н. Орлова, которому и приношу здесь благодарность, как первому, толкнувшему меня на путь ляпаротомии. Кроме того мною оказано за это время 2180 хирургических пособий и малых операций, а именно:
Извлечение зубов……………….1130
Вскрытие нарывов………………..642
Пробных проколов……………….12
Вылущивание опухолей…………….11
Выскабливание свищей……………..14
Зашивание ран……….18
Удаление инородных тел …………..27
Вливание сальварсана…………..4
Вправление вывихов плеча…………12
„ нижней челюсти…………..1
Замораживание ангиом угольной кислотой……..4
Цистоскопии ........2
Промывание желудка……………133
„ мочевого пузыря……31
„ гайморовой полости…….17
Гипсовых и творожных корсетов………65
повязок и творожных корсетов…..49
Вытяжении и липких повязок…….8
Смертных исходов было 6, а именно: 3 оперированных по поводу заворота, I—после ампутации голени от сепсиса, I—после резекции ребра при эмпиеме и I—с резаной раной живота, от перитонита.
Гематома при грыжах была 4 раза. Нагноения 5 раз.
Представленный цифры, мне кажется, должны говорить сами за себя: приобрести специальную подготовку в Губернской больницe врачи вполне могут.
Что врач-экстерн оказывает необходимую помощь ординатору, это яснее всего видно из слов самого д-ра П. П. Мокровского, который через год после введения этого института писал: „на основании достаточного опыта можно высказаться, что введением должности экстерна удовлетворена насущная потребность отделения. Благодаря только наличности 2-х врачей можно было совершить всю работу отделения, иначе не удалось бы отделении поспеть удовлетворением все возрастающих требований на хирургическую работу (из отчета ординатора П. П. Мокровского Губернскому Собрании 1912 года).
Что касается последнего положения, послужившего мотивом к введению экстернов, а именно, что благодаря этому институту, улучшится хирургия в губернии, то это положение я постараюсь оправдать по мере своих сил.
Возможность же эта в настоящее время имеется, так как после полного хирургического стажа при Губернской больнице, я получил приглашение от Кадниковской Уездной Управы организовать хирургическое отделение при Кадниковской уездной земской больнице и им заведовать. Как широко разовьется там хирургия,- это, конечно, может показать только будущее.
В заключение не могу не отметить еще двух обстоятельства во первых того, что полагающейся мне месячный отпуск я использовал для пополнения знаний по другим специальностям, соприкасающимися с общей хирургией, а именно — по глазным и гинекологическим заболеваниям, так что некоторые типичные операции проделал лично сам; а во вторых — того сочувствия, с которым относились ко мне во время моей службы при Губернской больнице, как старили врач больницы многоуважаемый С. Ф. Горталов, так и все, заведующие специальными отделениями, некоторые из них, помимо сочувствия еще и помогали ин1 в моих работах, как напр, прозектор больницы С. А. Дмитриев, который не раз помогал мнe при микроскопических исследованиях, необходимых для моих работ, вышедших из отделения, за что приношу ему товарищеское спасибо.
Не могу не отметить теплого участия ко мне другого экстерна Губернской больницы Е. Н. Смирновой-Семеновой, с которой мы делили и радость и горе.
Особо сердечную благодарность приношу заведующему хирургическим отделением многоуважаемому товарищу П. П. Мокровскому, под руководством которого прошло мое специальное образование. Его строгая выдержанность в асептике, богатый хирургический опыт и скрытая под несколько суровой на первый взгляд внешностью любовь к больному - да простит меня многоуважаемый Павел Павлович за эту оценку его как врача и хирурга — научили меня многому, и мнe думается, что после такой школы немало могу выступить на живую, творческую хирургическую работу в надежде, что мои старинные товарищи по Губернской больнице, от которых я буду находиться недалеко, не откажут мне и в будущем в своих советах.
Врач И. Ласточкин.