Статистика движений больных в 1892 году.
А. Движение больных за отчетный год и 10-тилетие с 1893 - 1902 гг.
*) Из числа 296 прибывших в отчетном году больных - повторных поступлений было: мужчин 62, женщин 24, остальные 210 случаев приходятся на долю ординарных поступлений.
Общее число дней, проведенных всеми больными в общей сложности равняется 129,616, причем мужчинами проведено 85,475 дней, а женщинами 44,141 день. В среднем мужчинами и женщинами проведено 355,1 или каждым проведено 199,8. Среднее ежедневное число мужчин равняется 234,9, среднее ежедневное число женщин - 121.
Сравнивая цифровые данные отчетного года и истекшего 1901 года, мы видим, прежде всего, что прирост больных в отчетном году представляется малою цифровой величиной в 5 челов.: к 1-му января 1902 года осталось 353 чел., а к 1-му января 1903 года 358. Этот малый остаток объясняется, с одной стороны, меньшим, сравнительно, приливом больных в лечебницу, а с другой - искусственной, форсированной, так сказать, эвакуацией больных из учреждения, с отдачей значительного довольно числа больных на попечение родственникам с пособием от Губернского Земства. Число выбывших в отчетном году превышает число выбывших в позапрошлом 1901 году на 16 человек.
Число смертных случаев как абсолютно, так и относительно уменьшилось: абсолютно на 14 человек, относительно с 10,6% в 1901 г. на 8,1% - в 1902 г. Общее число проведенных больными дней увеличилось с 124,734 дней в 1901 г. до 129,616 дней в 1902 г., т. е. на 4882 дня. Среднее ежедневное число больных увеличилось с 341,7 до 355,1, т. е. на 13,4 дня или 3,8%.
В виду 10-ти летнего существования Кувшиновской лечебницы, не безынтересным представляется бросить ретроспективный взгляд на динамику больных, имевшую место в этот 10-ти летний период.
Данные эти сгруппированы нами в таблице 7.
Таблица 7-я.
Общее движение больных за 10-тилетний период времени.
Проанализируем теперь данные этой таблицы, пополняя их, где понадобиться, цифровыми, не вошедшими в таблицу величинами. Из анализа этой таблицы следует:
1. Числа годичных поступлений больных прогрессивно - за исключением лишь 4-х лет 1895, 1898,. 1899 и 1902 - возрастали из году в год и за десятилетний период дали общее увеличение в слишком 1 1/2 раза (1,6) - с 184 до 296, т. е. на 60,8% (см. диаграмму ь 1).
2. Числа всех пользованных тоже прогрессивно, - за исключением лишь одного 1898 г., - нарастали из года в год и за десятилетний промежуток времени дали увеличение в 2 почти (1,9) раза, т. е. на 94,3% (см. диаграмму ь 2).
3. Числа годичных выбытий (выписок) также обнаруживали явную тенденцию - за исключением лишь 2-х годов - 1898 и 1900 г. - к нарастанию и за тот же период также дали общее увеличение в 2 почти (1,9) раза - с 152 до 291. т. е. на 91,4%.
4. Обмен больных в отделениях хотя и всегда был довольно живой, но вследствие постоянного превалирования - за исключением лишь 1897 года - поступавших над выбывшими, число оставшихся к концу каждого года больных непрерывно и прогрессивно возрастало и за 10 лет почти удваивалось с 182 до 358.
5. Отношение между полами как у поступивших, так и у выбывших в среднем за 10 лет равняется как 2:1. т. е. мужчин и поступало, и выбывало ежегодно в среднем в 2 раза больше, чем женщин.
Это отношение между полами сохранилось и у оставшихся к концу отчетного года больных: мужчин осталось 241, женщин 117 (2:1).
6. Колебания цифровых величин смертности выздоровлений в е отношениях за 10-ти летний период видны из нижеследующего:
Средний % смертности за 10 лет = 9,25.
Для иллюстрации этой таблицы см. диаграммы ьь 3 и 4.
7. Колебания величин с улучшением и без изменений в % отношениях видны из нижеследующего:
Для иллюстрации этой таблицы см. диаграммы ьь 5 и 6.
8. Числа проведенных больными дней естественно с каждым годом возрастали и за 10-тилетний период удвоились (в 1893 - 59,875, в 1902 - 129,616). Точно также и среднее ежедневное число больных в отделениях более чем удвоились - с 164 до 355, но среднее число дней, приходившихся на каждого больного, увеличилось сравнительно незначительно - с 179,2 до 199,8.
Колебание средних ежедневных чисел больных видно из следующей таблицы.
Таблица 8-я.
Как видно из этих цифровых данных, ежегодный прирост больных идет хотя и умеренным темпом, но неукоснительно вверх.
Кривая прироста, правда, представляет довольно большие колебания то вверх, то совершенно неожиданно вниз.
Ближайшие причины этих колебаний, к сожалению, сейчас не поддаются анализу.
Средний ежедневный прирост больных за 9 лет равняется 21,3 чел.
В) Динамика поступлений и выбытий по месяцам в 1902 году.
На таблице 9-й сгруппированы все данные, касающиеся поступлении и выписки больных по месяцам.
таб 69 Рассматривая эту таблицу, мы видим, что maximum поступлений падает на июнь месяц - 37 челов. или 12,58 всех поступлений, minimum на октябрь - 14 чел. или 4,7% всех поступлений (296).
Распределяя месячные поступления в % отношениях, получаем следующую таблицу:
Демонстративнее выступает эта закономерность в движении больных по месяцам года, если распределить их не по отдельным месяцам, а по четвертям года:
Таким образом, наибольшую цифру поступлений дает вторая четверть, обнимающая два весенних и первый летний месяцы (87 или 29,38), за нею следует третья четверть (83 или 28,0%), затем первая (70 или 23,6%) и наконец уже четвертая (56 или 18,9%).
В таком же порядке следуют и средние месячные цифры для каждой четверти: 29 - для второй, 27,6 - для третьей, 23,2 - для первой и 18,6 - для четвертой. (См. диаграммы ьь 7 и 8).
Явление это общее для всех психиатрических учреждений и, как факт, твердо установлено.
Если построить диаграммы поступлений по месяцам за многие годы, то можно отметить здесь следующие особенности:
а) maximum поступлений падает на летние месяцы.
б) minimum же падает на зимние месяцы.
Ниже мы приводим таблицу, в которой сгруппированы распределения поступлений по месяцам за 10-ти летний период (1893 - 1902). См. табл. 10.
Самый беглый взгляд на таблицу убеждает нас в указанной закономерной зависимости между динамикой поступлений и сезонами года.
Доминирующее влияние весенне-летнего сезона на более усиленный прилив душевнобольных в психиатрические лечебницы твердо установлено и теорией, и практикой. По мнению таких выдающихся авторитетов, как Крафт-Эбинг, Эскироль, Крэпелин, Гарнье, Ковалевский и проч., психические заболевания прогрессируют в числе с января по июнь достигая maximumа во вторую 1/4 года. Критические влияния весеннего времени и солнечный зной летних месяцев обнаруживают свое действие не только на психику нормальных людей, но еще в большей степени неустойчивую, неуравновешенную психику патологических личностей, обусловливая или новые психические заболевания, или обостряя старые и порождая одновременно с этим массу таких ненормальных общественных явлений, как убийство, самоубийство и проч. преступления, близко соприкасающиеся с душевной патологией.
Но для наших земских психиатрических учреждений должны быть приняты во внимание еще два важных специальных фактора нашей русской действительности: отдаленность наших сел и деревень от центра, где помещена больница, и весенние полевые работы и летняя страда. Благодаря "дистанциям огромного размера", больные зимою задерживаются искусственно дома, а начиная с последнего весеннего месяца и в течение лета, когда устанавливается путь, эти же больные ускоренным темпом эвакуируются из родных семей в больницу, освобождая таким образом здоровое рабочее население от оков, которые на них накладывают их душевнобольные.
Таблица 10-я.
Движение больных по месяцам за 10 летний период с 1893-1902 гг.
Переходим теперь к рассмотрению распределения больных по разным категориям.
На таблице 11 и 12-й сгруппированы все данные, касающиеся распределения поступивших и пользовавших в 1902 г. больных по месту жительства их.
Таблица 11-я.
Распределение больных, прибывших по месту жительства.
Таблица 12-я.
Распределение больных, пользованных по месту жительства за 1902 г.
В течение отчетного года, как показывают таблицы, поступило 296 челов. и пользовано 649. Если из этих чисел исключить больных других губерний и бродяг, то останется в первом случае 273 поступления, а во втором случае - 610 пользованных на все население губернии, что на 1000 населения составит 0,12 поступивших и 0,42 пользовавшихся психиатрической помощью. Нельзя сказать, чтобы эти цифры были очень велики. Число жителей в Вологодской губернии, по данным нашего Санитарного Бюро, к 1 января 1901 г. равнялось 1.421,615 чел. обоего пола.
Принимая во внимание, что на 1000 населения считается около 3 душевнобольных, эпилептиков и идиотов и что на основании практики, из общего числа душевнобольных нуждается в призрении и лечении никак не менее 1/6 части больных, Вологодская губерния должна была призревать в настоящее время, по меньшей мере, 713 больных, т. е. вдвое более чем теперь (354), или равно 0,5 на 1000 населения.
Если обратимся теперь к отдельным уездам губернии, то недостаточное обеспечение населения психиатрической помощью еще резче бросается в глаза. Так, г. Вологда дает на 1000 населения 2,04 поступлений и 3,52 пользовавшихся в больнице. Вологодский уезд дает в первом случае 0,36, а во 2-м - 0,72. На Грязовецкий уезд с городом падает в 1902 г. поступлений на 1000 населения его 0,27 и пользованных - 0,52. Тотемский уезд дает 0,10 поступлений и 0,34 пользованных.
Чем дальше, одним словом, мы уходим от центра к периферии губернии, тем меньше соответственно и становятся коэффициенты поступлений и пользованных на 1000 населения. Minimum поступлений и minimum пользованных дают три уезда: Яренский, Устьсысольский и Сольвычегодский.
Вообще чем дальше от центра отстоят уезды, тем менее при равенстве других условий, население этих уездов пользуется психиатрической помощью. Однако между обоими этими факторами абсолютного такого соответствия не существует (См. картограммы к этим таблицам).
Там, где число душевнобольных достаточно накопилось и где характер душевнобольных становится резко противообщественным, там и расстояние не является препятствием к эвакуации больных в лечебницу.
Любопытно в этом отношении сравнить Никольский уезд, отстоящий от Вологды на расстоянии 615 вер., с Тотемским, отстоящим от Вологды на расстоянии 205 в. Тотемский уезд дает 0,10 поступлений и 0,34 пользованных, а Никольский - тоже 0,10 поступлений и только 0,28 пользованных. Разница небольшая в числе пользованных. Причина этого отчасти заключается в том, что Тотемский уезд дал из категории так называемых "опасных" больных (эпилептические, истерические, психозы, прогрессивный паралич и вторичные слабоумные в раздражительной форме) лишь 2 поступления и из категорий преступников 4. Никольский уезд дал и тех и других - 9 и 8.
Мы выбрали эпилептическое и истерические психозы, как типичные представители психозов вырождения, прогрессивный паралич - как показатель телесного и социально-экономического вырождения населения (сифилис, алкоголизм и экономическая обездоленность), вторичное слабоумие в ажитированной форме, как прямое последствие искусственной задержки больных дома, вследствие отдаленности его от центрального учреждения, и перехода острой формы в хроническую опасную.
Выводы, вытекающие из приведенных данных, ясны как день, а именно:
1) население некоторых уездов нашей губернии остается почти без психиатрической помощи;
2) психиатрическая помощь вообще крайне неравномерно распределена по губернии: центр живет на счет периферии;
3) уезды, население которых мало обеспечено психиатрической помощью, становятся по необходимости лабораториями, в которых формуются по преимуществу хронические душевнобольные. Острые больные этих уездов, вследствие отдаленности последних от центра, задерживаются поневоле дома, переходят в разряд хроников и уже таковыми, как относительно неизлечимые, поступают в лечебницу, где и остаются на долго: год - другой, а порою и многие годы. Этим путем, в последнем счете, и создается то крайнее переполнение нашей лечебницы больными, та значительная степень скученности больных, при которой, говоря словами д-ра Яковлева, в дальнейшем нельзя ожидать ничего утешительного. Какой же из этого исход?
Вопрос этот, как центральный вопрос общественной психиатрии, в последнее время основательно и разносторонне обсуждался на последнем Пироговском съезде в Москве и в специальной нашей литературе. Не касаясь пока горячо рекомендуемой Пироговским съездом формы призрения, известной под именем посемейного призрения, мы остановимся лишь на децентрализации общественной психиатрии, как на действительно радикальной мере, могущей вывести современную организацию общественной психиатрии из настоящего ее хаотического состояния.
Вопрос о децентрализации, поднятый психиатрами, отнюдь не новый вопрос. Земские врачи, вынесшие на плечах всю тяготу земской медицины, давно уже поставили этот вопрос на очереди.
На губернских и уездных съездах врачей, на Пироговских съездах вопросы о децентрализации земской медицины всегда стояли в главу угла этих съездов: намечались и вырабатывались нормальные величины врачебных участков, намечался путь реорганизации губернских больниц. Все это вопросы живые и властно диктуются нашей современной медицинской действительностью.
На децентрализацию психиатрической помощи населению, выдвинутую теперь психиатрами, мы смотрим лишь как на частный случай децентрализации земской медицинской помощи вообще. Пока земская медико-санитарная организация не достигнет той степени децентрализации, при которой медицинская помощь населенно не станет действительной помощью - помощью для самой мелкой дробной общественной единицы, - до тех пор, утверждаем мы, нечего и думать о децентрализации психиатрического дела. Делом неотложной общественной необходимости, стало быть в настоящее время является дальнейшее широкое, по пути децентрализации, развитие земской медико-санитарной помощи населению и обязательное приобщение психиатрического дела ко всей земско-медицинской организации. Последнее признается всеми психиатрами, и это будет одной из мер упорядочения призрения душевнобольных.
Есть земства, которые, вынужденные положением вещей, приступили уже к децентрализации, напр. Херсонское. Но там имеются свои благоприятные к тому условия: сравнительно хорошо поставленная медико-санитарная организация и быстрое развитие городов, обособляющихся в самостоятельные общественно-хозяйственные единицы. Скоро, вероятно, по этому пути пойдут и другие губернии, поставленные в такие же блaгoпpиятные экономические и медико-санитарные условия.
Что же касается Вологодской губернии, то, по глубокому нашему убеждению, приступить к децентрализации психиатрического дела, не развернув предварительно широко земского медико-санитарного дела губернии, значило бы сделать второй шаг, не сделавши первого. Нам остается пока поневоле идти по пути постепенного и частичного улучшения нашего центрального психиатрического учреждения - Кувшиново, расширяя его размеры новыми постройками, развивая вширь и вглубь колонии, практикуя постепенно и систематически эвакуации больных, путем патронажа сначала в родных, а потом - и чужих семьях.
В заключение не могу не заметить, что вообще всякая радикальная реформа частного земского дела немыслима без некоторых коренных изменений основ самой организации земского дела в целом. Мы этим хотим сказать, что всякая частная децентрализация какого либо земского дела может быть реализована на практике лишь тогда, когда осуществится децентрализация общеземской организации, т. е. с возникновением и организацией мелкой земской единицы. Это в настоящее время - вопрос дня.
На таблице 13 и 14 сопоставлены все данные, показывающие распределение поступивших и пользованных за 10-ти летний период (1893-1902).
Анализ этих таблиц подтверждает еще раз только за более значительный период времени те основные выводы, которые мы выше сделали из таблиц 11 и 12-й, с тем только различием, что выводы из последних таблиц основаны на сравнении и сопоставлении коэффициентов поступлений и пользованных, т. е. на правильных отношениях к числу народонаселения, а выводы первых - на %отношениях к числу поступлений и пользованных в лечебнице.
ТАБЛИЦА 13-я.
Распределение поступивших больных по местy жительства в течение истекшего 10-тилетия.
Таблица 14-я
Распределение всех пользованных больных по месту жительства за истекшее 10-ти летие.
На таблице15 сгруппированы все данные, касающиеся распределения больных по семейному положению. Из таблицы видно, что холостых и девиц прибыло в отчетном году 74 +39 =113 или 38,17% всех прибывших; женатых и замужних поступило 96 м. +19 ж. = 115 или 38,85%; вдов и вдовцов 7+9 =16 или 5,40%, наконец неизвестных 34+18 =52 или 17,56%. Цифровые величины этой таблицы так малы и обнимают они собою такой малый промежуток времени, что делать из них какие-либо выводы не представляется возможным.
Таблица 15-я.
По семейному состоянию больные распределяются так:
На таблице 16 показано распределение поступивших больных как по возрасту, так и по формам душевного, расстройства, соответствующего каждому возрасту.
К сожалению, собранные здесь данные не полны: в 65 случаях (21,9%) возраст остался неизвестен.
В остальных случаях поступления распределяются так: maximum падает на возраст от 25 - 45 (42,56%), т. е. на средний возраст, начинающийся за 25 годами и оканчивающийся за 40 лет. Наименьшее поступление дает
старческий возраст: свыше 60-ти лет - 1,68%. Детский возраст до 15-ти лет тоже дает малый % поступлений - (2,02%). Анализ болезненных форм, соответствующих возрастным группам нашей таблицы, в виду малого численного состава этих групп, оставляем в стороне.
Таблица 16-я.
Распределение поступивших больных по возрасту.
Возраст остается неизвестен у 49 муж. и у 16 женщин.
Таблица 17 представляет распределение поступивших больных по званию (сословию).
Из этой таблицы видно, что крестьяне составляют 64,52% всех поступивших, т. е. преобладающую часть всех поступивших. За крестьянами следуют мещане - 1 5,20%: потом духовные - 5,04%; остальные же составляют самую малую долю всех поступлений, колеблясь между % отношениями 3,71 (дворяне и почетные граждане) и 0,33 - (купцы).
Таблица 17-я.
Распределение больных по званию (сословию).
Таблица 18-я показывает распределение больных как пользованных, так и выбывших в 1902 г. по давности пребывания их. Из таблицы видно, что maximum пользованных и выбывших падает на 1 год пребывания, а именно: в первом случае 296 (45,3%)и во втором - 140 (63,9%). Второй год пребывания дает 121 (18,6%) пользованных и 61 (27,8%) выбывших. Третий год пребывания дает уже 55 (8,4%) пользованных и 18 (8,2%) выбывших. Чем дальше мы уходим вверх от отчетного года, тем все более и более падают цифровые величины как пользованных, так и выбывших в отчетном году больных.
С 1899 г., т. е. с 4 года пребывания до 1875 года включительно за промежуток времени в 19 лет накопилось и осело в больнице 177 больных.
Таблица 18-я.
Распределение больных по давности пребывания.
Таблица 19 показывает распределение больных по формам болезненных расстройств.
Рассматривая первый столбец состоявших к 1 января 1902 г., мы видим, что у нас повторяется то же, что во всех больницах. Из 353 состоявших 155 или 43,9% (круглым числом 44%) составляют больные с вторичным слабоумием, далее следуют эпилептические психозы 41 или 11,6%, затем имбециллы (врожденные тупоумные) составляют 24 или 6,79%. Одним словом, все это хроники, переходящие из года в год, образуя стойкую неподвижную часть психопатического населения больницы.
Из прибывших в истекшем году больных бросается в глаза сравнительно большой % алкоголиков всякого рода 11,82, далее следуют в убывающей степени - больные с вторичным слабоумием (8,44%), прогрессивные паралитики (8,l%) и эпилептические психозы (7,77%). В общей сложности, не считая алкоголиков, вторично - слабоумные, психозы вырождения (эпилептические и истерические) с прогрессивным параличом дают 26,3%. Если прибавить к этому еще тупоумных от рождения и с юношеским слабоумием, то в общем получится 31,7% больных. поступивших в лечебницу уже в неизлечимом состоянии: одни вторично слабоумные потому, что они надолго задерживались дома, пока из острого периода болезни не перешли в подострый и хронический. Другие - потому, что уже по роду своего душевного страдания, представляются с самого начала вырождающимися и выродившимся.
Из острых форм, поступивших в лечебницу, первое место принадлежит Amentia Meynereti - 24 сл. (8,10), второе меланхолии - 16 случ. (5,4), мании - 11 случ. (3,71). В общем около 17% острых форм.
Что касается выбывших, то наибольшее число, как абсолютно, так и относительно падает на состояние острой спутанности, меланхолические формы, маниакальные и прочие параноические состояния. В общей сложности таких больных выбыло 55 человек, что составляет 18,89% по отношению ко всем выбывшим, 18,55% - к прибывшим и 7,51% - ко всем пользованным.
Второе место занимает психиатрическая носологическая группа, заключающая в себе дегенератов всякого рода. Число выбытий их равнялось 51, что составляет 17,52%, по отношению к числу выбывших, 17,22% - к числу прибывших и 7,85% - пользованных.
Что касается выбытий по исходам, то, не касаясь частностей, скажем, что % выздоровлений, улучшений, со включением в их число всех алкоголиков, а равно и % без изменений и смертности вычислены нами по отношению к числу пользованных.
Умерло 53 чел. или 8,1% всех пользованных. Средний % смертности за 10 л. равняется 9,25%. О колебаниях % смертности в течение 10 -тилетнего периода мы выше уже говорили.
Наибольшее число смертей, как абсолютно, так и относительно дает сборная хроническая группа прогрессивного паралича (11 случ.), органического слабоумие (7 случ.) и вторичного слабоумия (9 случ.) - 27 случаев в общей сложности или 4,1%.
Из острых - аменция дала 6 случ. около 1% всех пользованных. В числе этих случаев поступило двое в состоянии крайнего общего истощения, они и скончались вскоре.
Таблица 19-я.
Распределение больных по роду болезней
На таблице 20 сгруппированы все данные, касающиеся ближайших причин смерти. Отношение между числом умерших мужчин и умерших женщин равняется 1,7:1.
Главенствующую роль у нас в этиологии смертности играет общий маразм - 14 случаев или 26,2% всех причин смерти. За сим следуют нарастающий паралич и туберкулез по 8 случаев или 15,0% всех причин смерти, % для туберкулеза - очень большой, указывающей на какие-то глубокие аномалии в строе жизни нашей лечебницы (сильная скученность, с вытекающими отсюда последствиями). В отчетном году были произведены 9 вскрытий - у 7 мужчин и у 2-х женщин.
Таблица 20-я.
Ближайшие причины смерти
