ГЛАВА I
О размещении больных по отделениям. Коэффициенты квадратной поверхности пола и кубической емкости. Характеристика помещений.
Хроническое зло всех земских психиатрических учреждений, это из года в год наростающее переполнение больницы душевнобольными.
Спрос населения в общественно организованном, научно поставленном призрении и лечении душевнобольных не соответствует предложению со стороны общественных учреждений, призванных отвечать на этот запрос, Это факт капитальной важности. Это весьма печально как с общественной точки зрения, т. е. с точки зрения удовлетворения нaзpевшиx, насущных общественных потребностей, так и с точки зрения специально лечебной: невозможно поставить на надлежащую научную высоту лечение и призрение душевнобольных в переполненных учреждениях, в которых, вместо больного человека, на первый план выступает болезненная форма, вместо индивида, личности масса, группа личностей!... В таких учреждениях по необходимости господствует режим ненужной принудительности, совершенно обесцвечующей без того опустошенную и обеднившую психику душевнобольного, господствует шаблон, рутина и инертность. Не миновала эта чаша, к несчастию, и нашей Кувшиновской лечебницы. Горькие ламентации на чрезмерное переполнение лечебницы раздаются уже накануне, так сказать, открытия лечебницы, т. е. уже 11 лет тому назад Врач, заведовавший тогда лечебницей, д-р А. Яковлев, горько жалуется на то, что в лечебницу, рассчитанную лишь на 80 человек (50 муж. + 30 жен.), приходится перевести 160 больных, т. е. вдвое больше против сметного числа!... Жалобы эти не прекращаются и дальше. "1895 г., - пишет д-р Яковлев, - характеризовался весьма значительною степенью скученности больных в зданиях лечебницы (курсив везде наш). 27-го Марта я был вынужден обратиться в Управу с ходатайством о созыве экстренного Земского Собрания с целью разрешения вопроса о расширении лечебницы путем новых необходимых построек..." "Скученность больных, - продолжает д-р Яковлев, - в настоящее время достигает такой значительной степени, при которой в дальнейшем нельзя ожидать ничего утешительного..." (См. "Краткий обзор деятельности Вологод. Губ. Земства по призрению душевнобольных", д-ра А. Яковлева, стр. 39, 57 и след.).
10 лет минуло со времени основание Кувшиновской лечебницы, этого единственного в губернии центрального учреждения, призванного обслуживать психиатрические нужды населения, и сейчас, спустя 10 лет роковой этот вопрос о переполнении больницы, о крайней скученности ее, стоит пред нами, как и в начале, властно требуя от нас ответа!...
В каком состоянии находилась больница в истекшем году? Как велика была скученность в больнице? Чтобы ответить на этот важный вопрос объективно, мы предприняли ряд измерений объема и площади всех отделений больницы. Данные этих измерений сгруппированы нами в нижеследующей таблице. (Табл. 1-я) Считаем нужным оговориться. Коэффициенты кубической емкости и площади пола определялись нами во всех спальнях и местах дневного пребывания. В тех отделениях, где местом дневного пребывания служат коридоры, мы измеряли и эти последние, включая добытые цифры в итоги измерений спален. Не приняты лишь во внимание те коридоры, которые имеют исключительно служебный характер. За единицу емкости и площади взята сажень.
Таблица 1-я.
Проанализируем нашу таблицу. Начнем с итогов. Как показывает таблица, содержание воздуха в среднем на 1 больного в мужских отделениях равнялось 2,3 куб. саж. Оно не только ниже той нормы, которая требуется гигиеною для соматических больных, но оно, к слову сказать, ниже даже той нормы, которая принята в военных, казармах, в которых обязательно полагается не менее 2 1/2, куб. саж., при хорошей искусственной вентиляции. Если такова норма для самой здоровой части нашего населения, то уже а priari можно сказать, что для больных, а тем паче душевнобольных, это крайне недостаточно и грозит серьезными последствиями, вытекающими из этого недостатка воздуха. Не следует забывать, что душевнобольной прежде всего индивид, плохо или совсем неприспособленный к окружающей среде. Недостаток приспособления или полное отсутствие его делает душевнобольного игрушкой в руках различных возбудителей внешней среды. Вспомним, как он реагирует на колебания атмосферного давления, температуры воздуха, увеличение или уменьшение атмосферных осадков и прочие метеорологические явления! Психиатрическим лечебницам хорошо известны те печальные моменты в жизни лечебниц, когда массовое возбуждение больных, массовое увеличение эпилептических припадков и проч. тянутся полосами, совпадая с теми или иными метеорологическими явлениями. Мало того. Душевнобольной не только биологически выродившаяся и вырождающаяся особь, но он вместе с тем, с точки зрения патологии, и соматически больной субъект. Помимо специального заболевания центральной нервной системы, обусловливающей непосредственно душевное расстройство, у психически больного человека констатируется еще масса тяжких телесных расстройств: болезни легких, особенно чахотка, болезни сердца и сосудов, печени, почек и проч. % душевнобольных с соматическими заболеваниями пока с точностью не определен еще. По статистике д-ра Игнатьева следует считать по меньшей мере 35% душевнобольных с более или менее тяжелыми соматическими заболеваниями. ("Исследование о душевнобольных по отчетам русских психиатр. заведений". Диссертация д-ра М. В. Игнатьева).
И далее. Смертность среди душевнобольных громадна. Так, Наден, на основании сопоставления с данными о смертности населения в Баварии, приходит к заключению, что смертность душевнобольных в 5 раз больше смертности здорового населения соответственных возрастов. По вычислениям д-ра Игнатьева, в России общая смертность душевнобольных в больницах приблизительно 4,5 - 5 раз больше смертности здоровых того же возраста. Резюмируя все вышесказанное, мы приходим к следующему заключению: и биологические соображения, и клинические наблюдения, и патолого-анатомические исследования, и, наконец, статистические данные приводят нас к следующему положению: душевнобольной - индивид, неприспособленный или мало приспособленный к среде, душевнобольной - субъект, легко ранимый, весьма предрасположенный к разного рода тяжким телесным расстройствам, а потому, - в окончательном анализе, - и смертность среди душевнобольных значительно больше, чем среди здоровых того же возраста.
Принимая все это во внимание, мы выставляем следующий тезис: нормы, рекомендуемые для здоровых людей, с целью сохранения телесного и душевного их равновесия, недостаточны для этой же цели, для душевнобольных, недостаточны сугубо: ибо душевнобольной вместе с тем и соматический больной, нормы же патологические не покрываются нормами физиологическими.
Возвращаясь теперь к нашим больным, мы утверждаем, на основании вышеуказанных теоретических соображений, что 2, 3 куба на 1 больного мужчину представляет величину, недопустимую ни в какой больнице, а тем более, психиатрической. Факты подтверждают это. В английских и шотландских психиатрических больницах приняты следующие, установленные законодательным порядком нормы: в госпитале - 5,83 куб. саж. на 1 больного, а в приюте (колонии) - 3,5 куб. саж. на 1 больного. Таковы нормы в больнице, для душевнобольных в Гортлах. В Клейбери на одного больного приходится от 3,4 куб. саж. до 4 куб. саж. (П. Кощенко, отчет по осмотру психиатрических учреждений в западной Европе и России, выпуск 2-й). Наши отечественные психиатры тоже принимают такую меру емкости. (См. отчет по больнице душевнобольных Уфимского Губернского Земства 1898 - 1899 г.). Если принять такую норму - от 3,5 - 4,5, или в среднем 4 куба, то окажется, что причитающееся на 1 больного в нашей больнице количество воздуха в 1,7 (почти в 2 раза) меньше обязательно требуемого наукой и осуществленного практикой. Какой вывод из этого следует? Чтобы восстановить в мужских помещениях нормальное отношенье емкости, следует вывести из отделений 98 больных, которые теперь оказываются лишними. Такой вывод получается из данных емкости помещений. Анализ коэффициента квадратной поверхности пола помещений мужских отделений приводит в сущности к тому же: для установления нормального соотношения между площадью и числом больных, необходимо вывести из мужских отделений 84 человека.
Таковы результаты из анализа средних величин. Если теперь обратимся в частности к каждому из 6 мужских отделений особо, то уже отмеченный нами факт переполнения больницы только получит большую яркость.
Не вдаваясь в подробности, отметим лишь наиболее выдающиеся ненормальности в некоторых отделениях. На первом плане здесь стоит II мужское отделение, помещающееся внизу в каменном павильоне. Объем этого отделения 127,1 куб. саж., на одного больного приходится 2,5 куб. саж. равно столько, сколько полагается здоровому солдату, при нормальных условиях существования. Чтобы поставить это отделение в нормальные условия содержания воздуха и пространства, надо в 1 -м случае вывести из отделения 17 человек, а во 2-м - 15. - в среднем, в зависимости от обоих факторов - (17+15)/2 =16 человек или 32% среднего числа больных в этом отделении. Для этого отделения этот избыток очень чувствителен. Здесь помещаются полуспокойные хроники, истощенные и раздражительные эпилептики и другие слабые беспокойные. С психиатрической точки зрения ничтожный излишек в такой среде оказывается уже нежелательным и вредным. Но это отделение не удовлетворяет еще другим гигиеническим требованиям: оно холодно, сыро и света в нем недостаточно. Недостаток места вынуждает нас на ночь выводить больных в коридор и класть их на пол; в среднем 8 - 10 человек ежедневно спит на полу. Воздух здесь постоянно спертый и испорченный, несмотря на то, что форточки не закрываются почти весь день. Порча воздуха поддерживается луфтом, устройство которого не удовлетворяет и самым скромным гигиеническим требованиям. Не мудрено, что это отделение прославилось, как очаг и рассадник скорбута.
Сильно переполнено также 5-е отделение. Объем его равен 103.9 куб. саж., что составляет на одного больного 2 куба. Чтобы реставрировать нормальные отношения, нужно вывести из этого отделения 20 больных или 40% среднего ежедневного числа больных в этом отделении. В зависимости от площади пола избыток больных в этом отделении равен 23 человекам, т. е. надо отсюда эвакуировать 23 больных и тогда восстановится гигиенический режим.
К счастью, с психиатрической точки зрения. указанное переполнение не представляется уже таким грозным. Дело в том, что 1/2 больных этого отделения работоспособны, а потому почти весь день не бывают в бараке, стало быть, в течение дня в отделении помещается нормальное, число больных. Кроме того, в хорошую погоду выходят на прогулку на 2 - 3 - 4 часа и все прочие больные и барак, пустуя, освежается тщательно в это время. Вентиляция здесь удовлетворительная, луфт терпим.
К 1 отделению, с точки зрения гигиенической, а равно и психиатрической, применимо все то, что мы говорили о II-м. Впрочем, воздух здесь днем даже хуже, чем во II-м отделении. Это потому, что луфты в верхних этажах совершенно невозможны: вследствие дурной конструкции печек и других технических недостатков, запах из люков попадает прямо в отделение, примешиваясь к запаху человеческих испарений. Воздух еще потому днем хуже, что в дурную погоду, в морозные дни (а таких дней, к несчастию, здесь много-таки!) больные, средним числом 53 челов., скопляются в коридорах, которые служат для больных этого отделения местом дневного пребывания. Объем двух коридоров равен 42,3 куб. саж., что составляет на одного больного в течение дня лишь 0,7 куб. саж. Воздуха немного. Ночью, когда раскрываются спальни, воз дух выравнивается, и так как в спальнях целый день открыты форточки, то ночью еще можно дышать. Объем спален +объем двух коридоров дневного пребывания равняется в этом отделении 142 кубам, что на одного больного составляет 2,6 куб. саж., т. е. чуть-чуть больше, чем полагается на солдата. Вывести отсюда надо 13 человек, в зависимости от объема, и 18 чел. - в зависимости от площади пола помещения.
Наконец, из III отделения (буйного и беспокойного) следует эвакуировать 10 человек за недостатком воздуха и 5 человек - за недостатком площади, в среднем от обеих причин - 7,5 больных.
Величина эта может показаться ничтожной, но с психиатрической точки зрения, принимая во внимание специфический характер этого отделения, она чрезмерно велика: 1 - 2 буйных больных способны иной раз держать отделение в страхе и тревоге, а что уж говорить о 7,5 (8) больных лишних?..
Таковы детали. Многое мы еще упускаем. Но что же делать? Как выйти из этого положения? В некотором отношении на первых порах нас выручит только что открытый (6 декабря 1902 г.) новый барак на 50 человек. в крайнем случае могущий вместить 60 человек. В этот барак назначены к переводу 30 человек из 6-го отделения и столько же из 5-го отделения; в разреженное - же 5-е отделение могут быть переведены больные из 1-го и 2-го отделений.
Не спорю, это паллиотив и паллиотив непрочный: при значительном, паче чаяния, наплыве поступлений, отделения снова переполнятся - и в конечном результате заколдованный круг, - по крайней мере, на некоторое, более или менее продолжительное время. Выйти из этого круга возможно будет лишь постепенно: дальнейшим расширением лечебницы - колонии путем новых построек, во 1-х; отдачей больных на попечение родственников с платой от Губернского Земства, - во 2-х, и, наконец, в 3-х, когда колония окончательно окрепнет, то можно будет приступить к другой, горячо теперь рекомендуемой форме призрения - к посемейному призрению в чужих семьях.
Нам остается рассмотреть, насколько удовлетворяют гигиеническим и психиатрическим требованиям коэффициенты кубической емкости и площади в помещениях женских отделений. На таблице 1 параллельно сопоставлены все эти цифровые данные.
Как и прежде, начнем с общих данных. Объем всех женских отделений равен 373,6 куб. саж., что составляет на 1 больную 3 куба. Площадь равна 195,4 кв. саж., что составляет на 1 больную 1,6 кв. саж. В среднем здесь сравнительно, с мужскими отделениями, и больше воздуха и больше простора. Но все-таки эти величины не удовлетворяют самым скромным гигиеническим и психиатрическим требованиям. Женские отделения вмещают в ceбе 27,5 человек больше против нормы. Это по отношению к кубической
емкости помещений. А в зависимости от площади, лишних больных оказывается 12,5 человек. Взявши среднее, мы получим, что следует эвакуировать из женских отделений 20 больных или 16,5% среднего ежедневного числа больных женщин. Ясно - назревает вопрос о постройке барака для рабочих женщин. И вопрос этот в будущем году неминуемо должен будет стать очередным.
Пока же мы рассчитываем ослабить переполнение тем, что имеем в виду присоединить к помещениям II-го женского отделения (внизу в каменном корпусе) 2 большие комнаты: комнату, которую раньше занимала одна из надзирательниц, и столовую. В обеих комнатах могут поместиться 16 maximum человек.
Рассматривать женские отделения особо, как мы делали выше по отношению к мужским отделениям, мы считаем лишним, ибо придется повторять то же самое, только несколько иными словами. На таблице 1 наглядно выступает все то, что можно было в существенных словах сказать об этих отделениях.