Этот принцип является старейшим в медицинской этике.
В латинской формулировке он выглядит так: primum nоn
nосеге, что переводится на русский как "прежде всего -
не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде все-
го" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот
принцип является наиболее важным в деятельности врача.
Нередко в принципе "не навреди" усматривают суть вра-
чебной этики Гиппократа, однако на самом деле в его
трудах такого утверждения нет. В клятве Гиппократа,
впрочем, говорится: "Я направлю режим больных к их вы-
годе сообразно с моими силами и моим разумением [2],
воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправед-
ливости", но в контексте всей клятвы эти слова трудно
признать ее основным мотивом, хотя бы потому, что на
первое место - и по последовательности изложения, и по
смыслу - в клятве поставлены чрезвычайно сильные обяза-
тельства вступающего в профессию по отношению к своему
учителю.
Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом,
- как определить, что именно понимается под вредом при-
менительно к сфере биомедицины, прежде всего - примени-
тельно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с
пациентами. В этом смысле, если подходить к ситуации со
стороны врача, можно различить такие формы вреда:
- вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи
тому, кто в ней нуждается;
- вред, вызванный недобросовестностью, злым или ко-
рыстным умыслом;
- вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или нек-
валифицированными действиями;
- вред, вызванный объективно необходимыми в данной
ситуации действиями.
Каждая из этих разновидностей вреда, очевидно, будет
оцениваться по-своему. Что касается первой - неоказания
помощи, то в некоторых - но только в некоторых - случа-
ях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, т. е. с
невыполнением такого обязательства, которое налагается
законом либо иным нормативным документом. Поэтому,
строго говоря, в таких ситуациях проблема является не
столько моральной, сколько юридической или администра-
тивной.
Положим, врач, который находится на дежурстве, не
выполняет тех действий, которые он должен осуществить в
отношении данного пациента. Тогда он будет ответствен-
ным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обя-
занностей и, во-вторых, в зависимости от тех последс-
твий, которые повлекло его бездействие. (Заметим, что
первая ответственность будет деонтологической, а вторая
- утилитаристской природы.) При этом если по первому
обстоятельству ответственность будет безусловной, то по
второму она может быть в какой-то мере снята - в том,
например, случае, если врачу пришлось потратить время и
силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более
тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому нс
была оказана помощь, либо его родственники могут, вооб-
ще говоря, предъявить врачу претензии вплоть до судеб-
ного иска.
Иное дело - когда врач не находится при исполнении
своих служебных обязанностей. В художественной литера-
туре, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда,
скажем, в поезде или самолете возникает необходимость
экстренного медицинского вмешательства, и экипаж
обращается к пассажирам примерно таким образом: "Ес-
ли среди вас есть врач, просим его оказать помощь". В
этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди
пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к
уголовной ответственности, даже если окружающие ка-
ким-то путем узнают о его профессии, будет весьма неп-
росто (скажем, по американским законам врач частной
практики в подобном случае вообще не подлежит юридичес-
кой ответственности). Однако в моральном отношении та-
кое бездействие явно будет предосудительным, и, к при-
меру, профессиональная ассоциация американских врачей
вполне может лишить совершившего этот поступок лицен-
зии, дающей право заниматься медицинской практикой.
Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие
недобросовестности (т. е. ненадлежащего исполнения сво-
их прямых обязанностей - грубо говоря, врач, допустим,
просто поленился выполнить какую-либо полагающуюся в
данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно -
тоже является объектом скорее административно-юридичес-
кого, чем этического интереса, хотя, конечно, и заслу-
живает безусловного морального осуждения.
Не вызывает особых затруднений с точки зрения эти-
ческого анализа и следующая разновидность вреда - вред,
обусловленный недостаточной квалификацией, неумением
врача качественно выполнить свои обязанности. В этой
связи, однако, важно отметить, что само понятие квали-
фикации врача имеет не только сугубо техническое, но и
моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет
делать того, что обычно делает врач, достоин морального
осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как
понимается слово "обычно": одно дело - если речь идет о
рядовом, "среднем" враче, и совсем другое - если о спе-
циалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне
обоснованно может применяться и такой критерий, как
умение делать все то, что относится сегодня к переднему
краю медицинской науки и практики. Это значит, что к
врачу высокой квалификации предъявляются повышенные
требования, причем не только в специальном, но и в мо-
ральном отношении.
Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей -
это объективно необходимый вред. На первый взгляд сама
постановка вопроса о таком вреде может показаться пара-
доксальной: как же так, ведь пациент и обращается-то к
врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем,
избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при
более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли
не каждое такое обращение к врачу несет в себе и тот
или иной вред для пациента. Если взглянуть на ситуацию
с этой стороны - со стороны пациента, то можно будет
увидеть самые разные виды вреда.
Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует
затрат времени (а теперь нередко и денег), которое па-
циент вполне мог посвятить чему-то другому, более при-
ятному для него, либо из-за этого визита не смог сде-
лать какие-то важные для себя дела. А если, скажем,
врач предписывает ему какой-то определенный режим, то
здесь вред выражается в некотором, и порой весьма су-
щественном, ограничении
возможностей пациента, его свободы. В случае же госпи-
тализации этот вред, связанный с ограничением возмож-
ностей, становится особенно значительным.
Еще одна форма вреда связана с информированием паци-
ента о том, что касается его состояния и прогноза его
заболевания. В этом случае вред может быть связан как с
утаиванием информации, с обманом пациента, так и с со-
общением ему правдивой информации. С одной стороны, об-
манывая кого-либо, мы этим сами по себе наносим ему
вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже
о том, что человек, делающий что-то на основе недоста-
точной или неверной информации, может невольно нанести
ущерб и себе, и окружающим. Но, с другой стороны, вред
может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается
правдивая, но обескураживающая информация о состоянии
его здоровья, особенно когда это делается в жестоких
формах, без учета его психического состояния.
Вред пациенту, далее, может проистекать и из того,
что врач или любой другой работник лечебного учреждения
сообщает медицинскую информацию о данном пациенте
третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности).
Вообще говоря, раскрытие этой информации является нару-
шением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких
случаях мы не можем говорить о том, что данный вред не-
избежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает
или даже требует раскрытия этой информации (но только
строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее
может быть нанесен вред - который теперь уже оказывает-
ся неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена
опасность нанесения вреда другим людям, скажем, пос-
редством их инфицирова-ния. Отметим, что в этом случае,
как и в случае с обманом пациента, речь идет о причине-
нии ему не физического, а морального вреда. Говоря о
взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в
виду обе эти категории вреда.
Далее, лечение, назначенное врачом, может включать
болезненные процедуры - получается, что врач (разумеет-
ся, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет
пациенту физические боли. А в определенных ситуациях
врач оказывается перед необходимостью нанести и более
серьезный ущерб, скажем, увечье, которое сделает паци-
ента инвалидом.
Наконец, возможен и такой вариант, когда пациент
страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому
же сопровождающегося сильнейшими болями - в этом случае
пациент может решить, что скорая и безболезненная
смерть для него будет представлять меньший вред, чем
продолжение тяжелых и безнадежных мучений.
Такова градация некоторых форм вреда, которого может
ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать
принцип "прежде всего - не навреди" буквально, т. е. в
смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, то
врачу следовало бы в принципе отказаться от какого бы
то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа
не в этом.
В отличие от всех других перечисленных нами ранее
разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать,
в данном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз -
речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро
предполагается, что пациент получит от врача некое бла-
го. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не
превышал того блага, которое приобретается в результате
медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при вы-
бираемом варианте действий сам по себе этот вред был
минимальным по сравнению со всеми другими возможными
вариантами.
Конечно, вред, наносимый врачом, может относиться не
только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации,
когда есть угроза жизни беременной женщины, может воз-
никнуть необходимость аборта, т. е. нанесения непопра-
вимого вреда невинному человеческому существу. Или дру-
гой пример: жизнеподдерживающее лечение для одного
больного может обернуться вредом для других, которые не
смогут - в силу нехватки соответствующих ресурсов - по-
лучить доступ к аппаратуре, способной сохранить им
жизнь. В такого рода ситуациях, хотя принцип "не навре-
ди" и сохраняет силу, однако одного его оказывается не-
достаточно для взвешенного и морально оправданного вы-
бора.
Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл по-
нимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, дол-
жен быть только вредом объективно неизбежным и мини-
мальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого
принципа становится очевидным, что ситуации морального
выбора в деятельности врача не есть нечто исключитель-
ное и редкое, напротив, они (независимо от того, нас-
колько сам врач чуток и восприимчив в моральном отноше-
нии) - неотъемлемая составная часть этой его повседнев-
ной деятельности.
Отметим, наконец, и такое обстоятельство. Вред, ко-
торый могут принести пациенту действия врача, бывает
намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы мо-
жем говорить в случаях бездействия, умышленного причи-
нения вреда и объективно неизбежного вреда. Его можно
предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но
часто люди, в том числе и врачи, своими действиями при-
чиняют ненамеренный вред. И здесь также возможны два
варианта - когда вред не был предусмотрен из-за нежела-
ния задуматься о возможных последствиях, либо когда он
проистекает из неконтролируемых внешних обстоятельств.
Принцип "делай благо"
Этот принцип является расширением и продолжением
предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике
даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, од-
нако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их
раздельное рассмотрение, особенно применительно к био-
медицине.
Принцип "не навреди" известен далеко за пределами
медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из
медицинской практики, нередко его вполне оправданно
считают минимально необходимым, т. е. исходным требова-
нием всех вообще моральных взаимоотношений
между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде
запрета свидетельствует о том, что он является прежде
всего ограничивающим, чем,
впрочем, его содержание, как мы видели, далеко не
исчерпывается. Кро-
ме того, как уже отмечалось ранее, в форме запретов
обычно излагаются
наиболее сильные моральные нормы. В конце концов,
если я - не
в качестве врача, а в качестве просто индивида -
опасаюсь, что мой
поступок может причинить вред другому, то, наверно,
мне будет лучше
воздержаться от действия.
Принцип же "делай благо (или твори добро)" - это не
запрет,
а такая норма, которая требует некоторых позитивных
действий. Его
смысл передается иногда с помощью таких слов, как
благодеяние, благо-
творительность, милосердие, филантропия. К сожале-
нию, за прошедшие
десятилетия сложилась традиция - которая сейчас
только начинает из-
живаться - пренебрежительного, а нередко даже цинич-
ного отношения
к тому, что стоит за этими словами. Иначе говоря,
считалось, что такого
рода действия представляют собой нечто необязатель-
ное, надуманное,
а то и вовсе лицемерное.
Дело в том, что эти действия предполагают в первую
очередь не столько рациональные соображения, сколько
такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, кото-
рые порой рассматриваются как нечто, подчеркивающее
слабость, а значит, оскорбительное и унижающее того, на
кого они направлены. И долгое время считалось, что бла-
готворительность по отношению к конкретному человеку
лишь отвлекает от решения глобальной задачи - создания
таких социальных условии, когда все будут сильными и
никого не надо будет жалеть. Увы, как оказалось, сла-
бость, боль и страдание - это отнюдь не временные, при-
сущие только определенным этапам истории, а неискорени-
мые спутники человеческого существования в этом мире...
Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не
просто избегания вреда, но активных действий по его
предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в
виду нс только и не столько тот вред, который вольно
или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой
вред, который врач в состоянии предотвратить либо исп-
равить, будь это боль, страдание, недееспособность, на-
конец, смерть пациента.
Существуют определенные сложности в понимании и
обосновании принципа "делай благо". Так, в самой край-
ней форме он может истолковываться в смысле обязатель-
ного самопожертвования и крайнего альтруизма. Некто,
скажем, действуя в соответствии с эти принципом, мог бы
счесть себя обязанным предложить для пересадки любому,
даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки,
иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно,
было бы неразумно и, более того, безнравственно требо-
вать от человека такой степени самопожертвования.
Поэтому иногда принцип "делай благо" понимается как
моральный идеал, а не моральное обязательство - хотя
следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем
нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказы-
вается делать добро другому. Таким образом, обоснование
этого принципа сводится к непростому вопросу о том,
можно ли и если
да, то в каких случаях, говорить об обязанности де-
лать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать от того,
кто плохо плавает, чтобы он бросился спасать человека,
тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой сто-
роны, если этому плохому пловцу надо проплыть лишь
два-три метра, чтобы передать тонущему спасательный
круг, можно ли считать, что он морально не обязан сде-
лать этого?
Анализируя этот пример, уже упоминавшиеся нами Би-
чамп и Чил-дресс [1, р. 201] предлагают в поисках отве-
тов опираться на такую схему:
некто Х имеет обязательство совершить благо в отно-
шении другого человека, Y, если и только если выполня-
ется каждое из следующих условий, причем Х знает об
этом:
1) перед Y стоит значительная угроза;
2) для предотвращения этой угрозы необходимы дейс-
твия Х (одного или совместно с другими людьми);
3) есть большая вероятность того, что действия Х
предотвратят эту угрозу;
4) действия Х не влекут существенного риска, затрат
или потерь для него;
5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный
риск, затраты или потери для Х. Очевидно, что с точки
зрения этой схемы наш плохой пловец будет обязан предп-
ринять действия по спасению тонущего во втором случае и
не будет, в силу условий 4) и 5), обязан делать этого в
первом случае.
Естественно, в разных этических теориях обязанность
делать добро обосновывается по-разному. Так, утилита-
ристы считают ее непосредственным следствием принципа
пользы - делая добро другим, мы увеличиваем общее коли-
чество блага в мире, тогда как в деонтологической этике
Канта она является требованием, вытекающим из категори-
ческого императива - если ты хочешь, чтобы делание доб-
ра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали
тебе добро, делай и сам добро другим. Д. Юм обосновывал
необходимость делать добро другим природой социальных
взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от то-
го, что делают другие, а потому и я обязан действовать
в их интересах.
До сих пор мы обсуждали принцип "делай благо" приме-
нительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие
стороны не связаны между собой какими-либо специальными
отношениями. Однако в тех случаях, когда такие отноше-
ния существуют, обязательство делать добро становится
более весомым. Скажем, если человеку предлагают пожерт-
вовать свою почку для пересадки, которая может спасти
жизнь кому-то, кто не является его родственником, то
нельзя сказать, что для этого человека такое самопо-
жертвование является обязанностью (а наше законодатель-
ство просто запрещает такой род донорства). Если же до-
нором почки будет родитель, а реципиентом - его ребе-
нок, то в этом случае такой акт благодеяния будет
представляться много более обязательным. Здесь отноше-
ния являются специальными в том смысле, что быть роди-
телем - значит выступать в определенной социальной ро-
ли, которая налагает достаточно серьезные обязательст-
ва.
Другой тип специальных отношений - это отношения, оп-
ределяемые каким-либо соглашением, договором, контрак-
том (причем далеко не всегда зафиксированным в виде до-
кумента), которым могут обусловливаться действия, нап-
равленные на обеспечение блага участвующих сторон.
Еще один тип специальных отношений, предполагающих
определенные обязательства по обеспечению блага - это
отношения между профессионалом, с одной стороны, и кли-
ентом, пациентом, потребителем оказываемых этих профес-
сионалом услуг - с другой. Профессионал - это, скажем,
врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т. п.,
тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и
выступает в соответствующей социальной роли. Социальный
смысл, предназначение его деятельности и состоит в том,
чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются
за помощью.
Вообще говоря, трудно представить отдельного врача,
а тем более всю систему здравоохранения и медицины, ко-
торая бы ограничивалась лишь задачей непричинения вреда
пациентам. В таком случае у общества просто не было бы
оснований поддерживать эту систему. Поэтому целью всего
здравоохранения является не просто избегание вреда, а
обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и
общества в целом. Когда, к примеру, были изобретены ме-
тоды предотвращения таких болезней, как желтая лихорад-
ка или чума, вполне естественным было осуществление по-
зитивных действий, т. е. принятие специальных программ
профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в
общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать
эти меры было бы морально безответственным.
В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи
и другие медицинские профессионалы - это обеспечение
здоровья пациентов. Задача здравоохранения - предупре-
дить потерю здоровья, если это возможно, восстановить
утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная
надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходит-
ся довольствоваться и меньшим, например, тем, чтобы
приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже
- в случае паллиативной медицины - облегчить боли и
страдания умирающего.
Между прочим, в клятве Гиппократа обязанность делать
добро в качестве безусловного долга распространяется на
отношение вступающего во врачебное сословие к своему
учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к
пациентам, то в этом смысле клятва оказывается далеко
не столь категорически обязывающей - здесь он выступает
скорее как представитель гильдии или цеха, т. е. корпо-
рации, добровольно вступающий в контакт с теми, кто хо-
чет и может обратиться к нему за помощью. Его социаль-
ная роль в отношениях с ними - это в буквальном смысле
слова роль благодетеля, т.е. того, кто делает благо.
В современной же медицине на первый план выступают
обязательства врача по отношению к обществу и к своим
пациентам, как прошлым, так и нынешним. С точки зрения
той взаимности, о которой писал Юм, основанием этих
обязательств можно считать, скажем,
полученное врачом образование - а сегодня оно если
не целиком, то в преобладающей мере осуществляется за
счет ресурсов общества, и те привилегии, которые об-
щество дает этой профессии (хотя применительно к сегод-
няшнему отечественному здравоохранению разговор о при-
вилегиях медиков, видимо, будет воспринят едва ли не
как издевка), или предоставляемую благодаря работе с
пациентами возможность приобретать и совершенствовать
практическое мастерство, а также проводить исследова-
ния. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для сов-
ременного врача обязанность делать благо для пациентов
является намного более императивной.
Еще одна проблема, связанная с принципом "делай бла-
го", касается того, кто определяет содержание того бла-
га или добра, которое должно быть сделано. В клятве
Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных
к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумени-
ем..." (курсив мой. - Б. Ю.). Многовековая традиция ме-
дицинской практики состоит в том, что в каждом конкрет-
ном случае именно врач решает, в чем состоит благо па-
циента. Такой подход принято называть патерна-листским
(от лат. pater - отец), поскольку врач при этом высту-
пает как бы в роли отца, который не только заботится о
благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет,
в чем состоит это благо.
Термин "патернализм" по своему происхождению отно-
сится к языку социально-политических теорий и характе-
ризует такой тип отношений государства, с одной сторо-
ны, и подданных либо граждан - с другой, при котором
государство изначально считает себя безусловным предс-
тавителем и выразителем их блага и их интересов, т. е.
принимает решения и действует от их имени, нимало не
беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они,
в свою очередь, исходят из того, что государство само
полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в
то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем
самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, ко-
торые в этом случае фактически оказываются не столько
гражданами в строгом смысле этого слова, сколько под-
данными, в пользу государства. Кант считал сутью патер-
налистского правительства (imperium patemale) велико-
душное ограничение свободы его субъектов, т. е. поддан-
ных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспо-
тизм.
Будучи явлением социальной и политической культуры
общества, патернализм распространяется не только на
взаимоотношения государства и граждан, но и на все те
сферы жизни общества, где так или иначе проявляются от-
ношения власти, т.е. господства одних и подчинения дру-
гих. Одной из таких сфер является и сфера здравоохране-
ния.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может
опираться лишь на собственные суждения о потребностях
пациента в лечении, информировании, консультировании.
Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение
пациентов, их обман или сокрытие от них информации,
коль скоро это делается во имя их блага. И здесь необ-
ходимо сказать о том, что в России традиции патернализ-
ма вообще и медицинского патернализма в частности имеют
глубокие корни. Они были
в высшей степени характерны для царской России, где
определяющим типом взаимоотношений врача и пациента бы-
ла многократно и с блеском описанная в нашей художест-
венной литературе ситуация, в которой самоотверженный
земский врач берет на себя заботу о здоровье и благопо-
лучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в
силу своей забитости, естественно, не в состоянии ра-
зумно определить, в чем заключается их благо. С опреде-
ленными модификациями эти традиции были продолжены и в
чем-то даже усилились в советский период, хотя малогра-
мотный крестьянин и перестал быть основным, преобладаю-
щим типом пациента.
Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и
во всем мире патерналистские позиции в ней оставались
преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до
середины нашего столетия. Начавшийся же в это время
резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обуслов-
лен действием целого ряда причин, включая быстрый рост
грамотности населения и осознание того обстоятельства,
что в плюралистическом обществе, где по необходимости
сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача,
а следовательно, его представления о благе пациента,
могут и не совпадать, порой весьма существенно, с цен-
ностями самого пациента и его представлениями о собс-
твенном благе.
Принцип уважения автономии пациента
В отличие от двух рассмотренных, этот принцип стано-
вится одним из основополагающих в биомедицинской этике
лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ста-
вится под сомнение безусловная и исключительная компе-
тентность врача в определении блага пациента.
Выше мы уже обсуждали понятие автономии, которое яв-
ляется одним из ключевых в этике, поскольку только ав-
тономная личность может делать свободный выбор, и толь-
ко там, где есть такой выбор, можно говорить об ответс-
твенности, вообще применять какие бы то ни было этичес-
кие категории. Действие можно считать автономным лишь в
том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:
а) преднамеренно (на философском языке - интенцио-
нально), т. е. в соответствии с некоторым собственным
замыслом, планом;
б) с пониманием того, что именно он делает;
в) без таких внешних влияний, которые определяли бы
ход и результат действия.
В соответствии с первым условием действие, которое
носит чисто реактивный характер, которое мы осуществля-
ем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не бу-
дет считаться автономным. Второе и третье условие, в
отличие от первого, могут реализовываться в большей или
меньшей степени.
Если, скажем, доктор предлагает пациенту какую-либо
серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не
обязательно иметь все те специальные знания, которыми
располагает доктор, для того, чтобы сделать автономный
выбор: ему, вообще говоря, достаточно понимать лишь су-
щество дела, а отнюдь не все те детали, которые включа-
ет данная
ситуация. Пациент, далее, может обратиться в этом
случае за советом к кому-то из своих близких, и их мне-
ния, безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он
воспринимает эти мнения не как приказ, а только как до-
полнительную информацию для принятия решения, то его
окончательный выбор будет автономным. В конечном счете
он может согласиться или не согласиться с предложением,
принять или не принять замысел доктора, но и в том слу-
чае, когда он соглашается, он по сути авторизует наме-
рение доктора, т.е. делает его своим собственным реше-
нием. Тем самым удовлетворяется и первое условие авто-
номного выбора.
Вполне возможно, что делая свой выбор, пациент будет
руководствоваться в первую очередь авторитетом доктора.
Но и в этой ситуации выбор, на котором остановится па-
циент, будет именно его собственным и, значит, автоном-
ным решением.
Рассматриваемый принцип, впрочем, не ограничивается
признанием автономии. Он предполагает и нечто большее,
а именно - уважение автономии пациента, в частности,
того, что именно выбор, делаемый пациентом, как бы он
ни расходился с позицией доктора, должен определять
дальнейшие действия последнего.
Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается
на представление о том, что человеческая личность само-
ценна независимо от каких бы то ни было привходящих
обстоятельств. Одновременно он является и конкретным
выражением этого представления. Согласно деонтологи-
че-ской этике Канта, уважение автономии проистекает из
признания того, что каждый человек есть безусловная
ценность и, следовательно, он в состоянии сам опреде-
лять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного
человека только как средство для достижения своих целей
безотносительно к целям (здесь можно добавить - к жела-
ниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека,
ограничивает его свободу, а тем самым и отказывает ему
в автономии.
В этой связи Кант высказывает такое соображение,
легшее сегодня в основу практически всех международных
и национальных этических кодексов, деклараций и иных
документов, регулирующих моральную и юридическую сторо-
ну медицинских вмешательств в физическое и психическое
существование человека: "Каждая личность - самоцель и
ни в коем случае не должна рассматриваться как средство
для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы
это были задачи всеобщего блага". (Курсив мой. - Б.
Ю.). Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь
идет о том, что благо отдельной личности не просто со-
размерно, но даже более значимо, чем благо всего чело-
вечества. Оно может показаться чрезмерным, завышенным,
но история дает массу примеров того, как принесение
блага и интересов отдельного человека на алтарь всеоб-
щего блага, пусть даже самого возвышенного, оборачива-
лось неисчислимыми бедами не только для отдельных лю-
дей, но и для общества в целом. С этой мыслью Канта,
заметим, перекликаются и знаменитые слова Ф. М. Досто-
евского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее
счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы од-
на слезинка ребенка.