|
«План-на-гора!»
Интенсивность и качество! Только системе ОМС удалось объединить эти понятия. Я
начинал работать хирургом на 30 койках хирургического отделения при среднем
пребывании больного на койке 14,5 койко-дней. В ходе поэтапной оптимизации,
урезая коечный фонд отделения, уменьшали и средний койко-день, заставляя
оставшиеся койки работать всё более и более интенсивно. В 2009 г. на 18 койках
при 10 койко-днях я выполнял весь объём работы, который приходился ранее на двух
хирургов и 30 коек. В 2010 г. уже на 8 койко-днях годовой план для 13
стационарных и 5 дневных коек моего отделения составил почти 700 человек, и это
только те пациенты, лечение которых соизволит оплатить страховая компания, не
наложив штрафных санкций.
Лично для меня сия цифирь означает, что я должен прыгнуть выше головы, совершить
подвиг, который ранее не смогли совершить 2 хирурга на 30 койках. То есть
госпитализировать за год каждого одиннадцатого жителя Красавино и прилегающих
территорий или каждого третьего, впервые обратившегося на приём. При этом
годовой план всей больницы с её 40 стационарными и 20 дневными койками требует
госпитализации каждого пятого (!) жителя.
Смысл такого планирования прост. Страховая компания оплачивает каждого
пролеченного пациента, рассматривая его как законченный страховой случай. Но
зачем платить, рассчитывая все реальные затраты больницы на каждого конкретного
больного? Гораздо проще оплачивать счета по усреднённому тарифу, а за основу
расчётов взять среднее время, которое пациент проводит в стационаре и которое
волевым решением устанавливается сверху.
А далее начинаются страховые фокусы. Чем меньше показатель среднего пребывания
больного на койке, тем меньше тариф на одного пролеченного больного, тем больше
пациентов отделение пролечит за год за те же самые деньги. Так, за одну и ту же
сумму на моих 18 койках за год можно пролечить 460 человек на 12 койко-днях или
570 - на 10 койко-днях, или 700 человек, но уже на 8 койко-днях. Можно и ещё
больше!
Последствия такого «планирования» плачевны. Отделения работают в режиме «даёшь
план на-гора!», лечебно-диагностический процесс превращен в ежедневную тупую
погоню за количеством. Такие объёмы нужно обработать. Кем? Оптимизированным
персоналом. Качество – 0, эффективность – 0. Это начинают понимать даже сами
больные. Какой смысл вообще ложиться в отделение, если врач может только начать
лечение и тут же тебя выписать, освободив койко-место для следующего пациента?
Как отменить закон Ньютона?
«Это правда, что у врача в стационаре есть определённые сроки лечения, через
которые он переступить не может?» - интересуется любознательная пациентка. «Нет,
это не так! - отвечает представитель территориального фонда ОМС. - Конечное
решение о сроках принимает лечащий врач, работая индивидуально с каждым
больным».
Чиновник разом соврал дважды. Во-первых, российский врач работает на потоке, и
чем он, этот поток, интенсивнее, тем, оказывается, индивидуальнее подход врача к
каждому из пациентов. Во-вторых, лично я, как заведующий отделением, могу
держать больного на койке хоть целый год, но оплатит-то страховая компания
только 8 дней, о чём скромно умалчивает этот господин. Так как план напрямую
увязан с финансированием больницы и зарплатами персонала, врач начинает забивать
свои койки всем, что движется. Чем меньше средний койко-день, тем больше процент
необоснованных госпитализаций.
Вот вечером под окнами больницы происходит авария, в отделение поступают
несколько пострадавших. Куда их положим? В коридор? В туалет? В ординаторскую? В
отделении, которое оказывает экстренную помощь, в любой момент должно быть
несколько свободных коек. Называются они «резервными» или «койками ожидания». И
чем больше процент экстренных госпитализаций, тем больше таких коек должно быть.
Ранее их наличие подразумевалось назначением достаточно больших сроков среднего
пребывания пациента в данном отделении, но... больницам нужно платить не за то,
что они стоят, а за фактически выполненный объём работы, указывают нам сверху
Средний койко-день - показатель уникальный. Он отражает не только особенности
работы отделения, структуру заболеваемости, сезонность... Он основан на законах
природы. Судите сами. Острый период инфаркта миокарда длится в среднем 10 дней.
Если мы выписываем больного раньше, значит, его выписываем недолеченным, со
всеми вытекающими последствиями. Рана при неосложнённом течении и в зависимости
от вида и локализации заживает в срок от 5 до 20 дней. Если мы выписываем
больного с неснятыми швами, значит, просто-напросто выпихиваем его из отделения
с незажившей раной. Каждый перелом имеет свои сроки сращения, и они не зависят
ни от политической воли главы государства, ни от желания страховщиков
сэкономить, ни от указаний главного врача. Законы природы - универсальны и
одинаковы для всех точек земного шара. Исключение - матушка Россия. Вот здесь
возможно всё! Можно, например, отменить закон всемирного тяготения, отрытый
Исааком Ньютоном. Как? Просто издать соответствующий указ, а ответственность за
исполнение возложить на нижестоящие властные структуры. И что забавно, ведь
через неделю доложат: «Сделали!»
Пролечим и инопланетян
Буквально по пальцам могу перечислить хирургические заклинания, которые можно
пролечить за 8 суток. 8 койко-дней означают, что территориальный фонд ОМС и
страховые компании, соответственно, экономят почти на каждом законченном
страховом случае от 2 койко-дней, просто не оплачивая их больнице. Для авторов и
сторонников идеи преобразования больниц в так называемые «фабрики здоровья»
перевожу эти цифры на более доступный язык.
12 койко-дней лечим в отделении только тех, кто действительно нуждается в
стационарном лечении. Но делаем это по полной программе, то есть качественно.
При этом 1 -2 койки там всегда свободны, готовы оказать экстренную помощь. 8
койко-дней - «Вылечим всех! Быстро, дёшево и... по стандартам!» Выбирайте! Всего
в нашем Великоустюгском районе проживает менее 60 тыс. человек, из них 700 за
год должны вылечить только мои 18 коек. Но есть ещё другие отделения и другие
больницы, посаженные на аналогичные планы. 80% от указанного количества -
первичная госпитализация, так как повторное пребывание в больнице ОМС не
приветствуется и потому имеет целую систему ограничений.
8 койко-дней - это не только механизм оптимизации. Это планы работы космических
величин и космической глупости, напрямую увязанные с финансированием больниц и
зарплатами работников. Это гипер-госпитализация на сокращённых койках и создание
видимости стационарного лечения, а также способ увильнуть от выплат
стимулирующих надбавок, что в очередной раз дискредитирует наше государство. Г-н
Зурабов, помнится, обещал нам 5 койко-дней. Предлагаю нынешним организаторам
здравоохранения пойти ещё дальше и переплюнуть рекорд интенсивности,
установленный этим деятелем. ПЯТЬ КОЙКО-МИНУТ!!!
Годовой план при этом нормативе будет таким, что мне нужно пролечить в отделении
почти всех больных общехирургического профиля всего земного шара. И что самое
заманчивое, для того чтобы больница выполнила финансовый план, я буду просто
обязан вылечить всю эту массу народа, заметьте, на одну свою смешную ставочку.
Страховым компаниям за такое лечение и платить-то ничего не надо! А какие
возможности открываются для дальнейших оптимизаций! Какая экономия средств ОМС!
А перспективы? 5 койко-минут позволят смело закрыть все хирургические стационары
мира, организовав на базе моего отделения Красавинский межгосударственный
хирургический центр им. Голиковой. Технически сделать это несложно. В отделении
закрываем обе операционные, прорубаем сквозной выход, указателями определяем
направление движения потоков больных. Компьютерные автоматы выдают пациентам
таблетки, согласно установленным стандартам, и краткий выписной эпикриз:
«Выписан здоровым и счастливым!» Но, главное - и этот центр можно
модернизировать. Подремонтируем отделение, введём компьютеризированную систему
предварительной записи, сотрясём воздух лозунгом о привлечении в такую медицину
молодых специалистов. И, наконец, завершающий штрих! На выходе из отделения
установим большой телевизор, в который поместим руководителей государства и
здравоохранения. И пусть они вещают всем вылетающим из отделения пациентам о
необходимости дальнейшего улучшения качества медицинского обслуживания. Знакомая
картина? Так ведь не мудрено: это схема модернизации здравоохранения страны,
точнее, её логическое завершение. На 8 койко-днях хирургия работает именно таким
образом, только с несколько меньшей скоростью. Если обратиться к математике,
оптимизация есть процесс бесконечного стремления к нулю и 5 койко-минут - ещё не
предел! Россия - держава космическая, поэтому уже на 5 койко-секундах можно
говорить не только о лечении землян, но и о предоставлении медицинских услуг
представителям инопланетных цивилизаций. Пролечим и их!
Об ОМС, санкциях и штрафах
Однако прежде чем говорить о столь стремительном развитии нашего
здравоохранения, нужно серьёзно разобраться с теми канонами, по которым живёт и
работает сегодня российская страховая медицина. Попытался это сделать, и вот что
у меня получилось.
Наше здравоохранение прочно стоит на панцире огромной черепахи, имя которой
Административно-командная система управления. С боков этот панцирь поддерживают
План, Отчётность, Мониторинги. Это -базис здравоохранения, основа основ, это
святое, всё остальное - надстройка! Чем больше бумаги, тем крепче фундамент, тем
лучше здравоохранение!
В системе ОМС врач больных не лечит, он гонит план, пытаясь при этом лечить,
поскольку он же врач. В ОМС врач лечит больного не столько, сколько нужно, а
сколько укажет чиновник, и тем, что есть в наличии от указанного чиновником.
Ответственность за конечный результат возлагается, естественно, на врача. Чем
больше больных пролечишь, тем больше средств сэкономишь для ОМС.
Модернизация здравоохранения - это его централизация, проводимая с целью
экономии финансовых средств, с планомерным поэтапным разгромом всей периферии.
Это дальнейшая интенсификация работы врача, уже сейчас зашкаливающая за все
разумные границы. «Если бы кто-нибудь попал в ФАП д. Шорохово, наверное, испытал
бы шок от условий, в которых работают наши медики, - сетует в местной газете
глава поселения. - Новленская больница закрыта, осталась только амбулатория, и
сколько бы мы не обращались в различные инстанции (даже Президенту России
писали), подвижек в лучшую сторону не происходит. Сегодня простой деревенский
житель попасть просто так в городскую больницу на лечение не может, даже если
это - экстренный случай. Вызвать скорую помощь любому больному просто
невозможно».
Вот она, цена централизации. Если хочешь обследоваться и лечиться, езжай в центр
в порядке общей очереди, но лучше это сделай платно - такова на деле позиция
государства. Медучреждений, оказывающих бесплатные услуги, становится всё
меньше. В 2009 г. их было 11,5 тыс., в 2010-м- 11,3 тыс., в 2011-м- 11 тыс. По
данным Росстата, только с 2000 по 2010 г. количество больниц в стране
уменьшилось на 40%, поликлиник - на 20%. Извините, это не только масштабы
«преобразований», это уже и материал для международного трибунала.
Централизация здравоохранения предусматривает сокращение и закрытие отделений и
больниц, даже ликвидацию на местах целых служб. Последний врач-оториноларинголог
нашего Великоустюгского района был, например, «оптимизирован» и уволен по статье
«сокращение штатов», а остатки разгромленного лор-отделения ЦРБ закрыты. Итог:
на всём протяжении от Устюга до Вологды (450 км) - ни одного лор-врача. Ещё
примеры? В Великоустюгском районе повысилась регистрируемая заболеваемость
сифилисом и прочими «нехорошими» заболеваниями. В то же время не прошедший
лицензирования-стационар местного кожвендиспансера закрыт. Лечение сифилитиков
фактически стало делом рук самих сифилитиков. А в «аварийном» здании диспансера
располагается сейчас... гостиница родины Деда Мороза. Приятного вам отдыха,
дорогие туристы!
На каждого врача - 10 проверяльщиков! Чем их больше, тем выше качество оказания
медицинской помощи. Особый цинизм ещё и в том, что создана целая федеральная
структура по контролю за качеством - там, где его на таких цифрах интенсивности
и быть не может. Что же касается финансовых взаимоотношений между лечебными
учреждениями и страховыми медицинскими организациями, то они, похоже,
определяются древнейшим нашим законом: «Кто не работает, тот ест!» За
некачественную услугу на больницу накладывается штраф. Штрафные санкции
составляют 50% бюджета любой страховой компании (Федеральный закон № 326-ФЗ от
29.11.2010). Именно поэтому медицинская помощь в России всегда будет
«некачественной».
Работа страховых экспертов по изъятию денежных средств из больниц лично у меня
вызывает восхищение, но есть одно серьёзное замечание. Не хватает размаха, а
современные российские реалии требуют от вас, господа страховщики, творческого
подхода, свежих идей, инновационных решений. Платите врачам определённый процент
от суммы штрафных санкций, наложенных на больницу, а мы уж вас не подведём!
Деньги польются в ваши карманы широким весенним потоком. Да при одном только
взгляде на медицинскую макулатуру, предоставленную на экспертизу, у
проверяльщиков не только шерсть на загривке, уши дыбом встанут! И почаще
проверки, почаще!
А читатель пусть делает выводы о том, кто стоит за лозунгами усиления контроля
за так называемым «качеством». Чем выше статус больницы, тем больше объём её
финансирования, тем большие суммы подлежат изъятию в виде штрафных санкций, тем
«некачественнее», следовательно, работает данное учреждение. Мы, практические
врачи, в вопросах дальнейшей интенсификации труда никогда не найдём общего языка
с чиновниками от медицины по очень простой причине. Когда глухой ночью я и мои
коллеги работаем, спасая жизнь или здоровье очередного пациента, что делает в
этот момент организатор здравоохранения? Спит без задних ног. А утром,
проснувшись, плотно позавтракав, берёт в руки калькулятор и после нехитрых
математических вычислений приходит к следующему парадоксальному выводу: «Плохо
работаете, господа хирурги, неэффективно! Работать можно и нужно ещё более
интенсивно. Вы не зарабатываете даже тех копеек, которые мы вам платим!»
Организатор здравоохранения - самый лучший врач. Он вылечит всех... языком. Чем
больше сумма контракта, тем длиннее язык такого организатора, тем грандиознее
победы, прорывы и достижения в медицине.
Хотите навести порядок в здравоохранении? Начните с управления! Снимите
организаторов с контрактной системы оплаты труда и посадите их на врачебные
оклады. Чёрное сразу станет чёрным, а белое - белым. Вот только делать этого
нельзя, вся система ОМС тут же рухнет. Ибо держится она на таких вот контрактах,
обеспечивающих лояльность исполнителей к проводимым реформам.
Что касается врача, то он вообще - потенциальная угроза общественному здоровью.
Ликвидируем врача как класс, и пусть сбудется мечта Лиги защиты прав пациента:
«Нет врача - нет врачебной ошибки!»
Так от кого же нужно защищать больного? От доктора? А может быть, от системы?
Впрочем, правозащитное поле в свете либеральных идей - это как раз та сфера, где
истина может быть двояка, трояка и даже... четверяка!
Теперь - о профилактике, самом перспективном способе экономии средств ОМС. Но
только если завтра в России наступит золотой век, восторжествуют
профилактические идеи и люди совсем перестанут болеть, как же тогда доктора
будут гнать план? И что, спрашивается, при этом будут зарабатывать? Подойдите к
дверям любого стоматологического центра. Какая профилактика? Да здравствует
кариес, наш кормилец!
...Ещё не смолкли во врачебных кругах восторги: «Ура! Наконец-то
здравоохранением России руководит врач!» Что ж, посмотрим нового министра в
деле. Тем более что дел этих, как говорится, невпроворот.
Сергей СОКОЛОВ,
заведующий хирургическим отделением
Красавинской районной больницы № 1.
|
