Что касается заказов... есть разные подходы. Скажу
только одно - точность в этих подходах не превышает
70%. Все эти разделения сперматозоидов на "иксы" и "иг-
реки" и при искусственном осеменении, и при экстракор-
поральном оплодотворении дают 30% ошибки. Значит, ме-
тод, можно сказать, плохой, но попытки его развивать
все время делаются.
Международный комитет FIGO (Федерация акушеров и ги-
некологов) считает, что уничтожение плодов женского по-
ла является крайним проявлением социальной несправедли-
вости в отношении женщин, их дискриминацией. С другой
стороны, родители, по-моему, имеют право
на разнополых детей, которые создадут более гармонич-
ную семью, принесут больше радости родителям.
А. И.: Таким образом, можно говорить о методе ЭКО
как о юридически допустимом, массовом клиническом мето-
де? Или он все же пока остается экспериментальным? Дол-
жен ли он в будущем перейти в разряд рутинных клиничес-
ких методов?
Б. Л.: Сегодня этот метод разработан и освоен. Это,
безусловно, обычный клинический метод. Но слово "рутин-
ный" я никак не хотел бы употреблять. Какая же это ру-
тина, если пять специалистов ведут пациентку в несколь-
ко этапов? Он и не массовый тоже. Вовсе не в любом мес-
те это можно осуществить. Операция на сердце - это ка-
кой метод? Клинический, конечно, но не рутинный, и не
массовый. Так? Я бы назвал ЭКО клиническим методом,
внедренным в практику. Хотя параллельно мы, естествен-
но, ведем его доработку и ищем новые пути и подходы.
Клинический эксперимент идет постоянно.
А. И.: Какова стоимость лечения методом искусствен-
ной инсеми-нации и ЭКО? Оказывается ли такая медицинс-
кая помощь кому-нибудь бесплатно?
Б. Л.: Сегодня одна попытка стоит около 1 млн. руб.
А что такое 1 млн.? Кому-то это пустяки, а кому-то -
очень тяжело. Социально незащищенным женщинам, тем, ко-
му это очень тяжело, мы идем навстречу и освобождаем от
оплаты.
А. И.: А кто принимает решение о бесплатной помощи?
Б. Л.: Принимает консилиум на основании установок и
инструкций, согласованных с директором и администрацией
Центра. Деньги, которые мы получаем от пациентов, никак
не перекрывают наших расходов. Если все посчитать хоро-
шо и перейти на полный хозрасчет, то женщина должна бы-
ла бы платить порядка двух тысяч долларов. Примерно та-
кие цены, кстати, во Франции, в Германии, в Англии. В
Соединенных Штатах гораздо выше - до 10 тыс. долл. Но
мы пока больше брать не можем, понимаем, что это очень
дорого. Тем более, что стопроцентной гарантии наступле-
ния беременности нет. За тех, кто освобождается от оп-
латы:
семьи афганцев, инвалиды - за них платит Центр. Мы
видим в этом проявление гуманности, того, что мы не
совсем еще коммерциализиро-вались. Иногда приходят ком-
мерсанты, богатые люди, которые платят в пять, десять
раз больше за одну попытку. Мы объясняем, что деньги
пойдут на других людей, и многие понимают и соглашаются
на такую благотворительность.
А. И.: При такой высокой стоимости насколько оправ-
даны затраты с точки зрения социальной справедливости?
Б. Л.: Оправданы. На Западе это все-таки относитель-
но не очень дорого: на такое дело можно накопить две
тысячи долларов, если получаешь тысячу в месяц, да еще
оба супруга работают. Кроме того, есть система бесплат-
ных, если не ошибаюсь, двух попыток. Значит, там вряд
ли несправедливо решается этот вопрос. Не зря каждые
три года проходят международные конгрессы... В лечении
бесплодия этот метод сегодня занимает очень серьезное
положение, я бы сказал, ведущее.
Н. Д.: Да, но не в нашей стране, с нашим нищенским
здравоохранением, падением рождаемости, детской смерт-
ностью. Не хватает на недоношенных, больных детей.
Б. Л.: Я же не говорю, что наш метод должен разви-
ваться за счет кого-то. Но как и другие направления в
медицине, наше имеет право на поддержку. И то, что го-
сударство этого не делает, на совести государства, а не
на нашей.
А разве справедливо, что одни делают аборты или выб-
расывают детей, а другие, потеряв трубы при внематочной
беременности, могут родить только с помощью нашего ме-
тода. Справедливо лишить их человеческого права иметь
своих собственных, родных детей, когда метод существу-
ет? Причем множество женщин у нас лишились труб по ми-
лости врачей, которые вместо того, чтобы восстанавли-
вать проходимость трубы (а такие методы существуют),
просто ее отрезают. И виновато в этом государство, а не
те, кто защищает и внедряет наш метод.
Я, между прочим, еще не говорил о том, что с помощью
ЭКО лечится и мужское бесплодие. Есть такие формы оли-
госпермии, когда в естественных условиях эта женщина не
может иметь ребенка от этого мужчины. И мы им можем по-
мочь. Я всегда считал, что неприменение этого метода
относится к разряду нарушений прав человека. Ибо каждый
имеет право на потомство. Поэтому я категорически про-
тив подобных разговоров.
А. И.: Применялся ли в нашей стране метод ЭКО с
привлечением вынашивающей матери?
Б. Л.: Я уже говорил, что у нас еще не было такого
случая. Мы над этим работаем.
А. И.: Есть ли у вас какие-нибудь этические сомнения
по этому поводу?
Б. Л.: У меня лично - нет. В декларации FIGO по эти-
ческим аспектам репродукции человека суррогатному мате-
ринству посвящен целый подраздел. Там говорится, что
оно может быть осуществлено только в исключительных
случаях, ни в коей мере не должно носить коммерческого
характера. Медицинские показания должны подтверждаться
специальной комиссией, и такая беременность должна про-
ходить под строгим медицинским контролем.
Я считаю, что вопрос о том, будет ли супружеская па-
ра платить женщине-реципиенту, будет ли говорить слова
благодарности или что-то еще - это их дело. Мы этим не
интересуемся, не даем никаких советов, не вмешиваемся.
Пусть люди решают подобные вопросы сами. Наше дело -
медицина. Если у супругов есть деньги, и они заплатят
женщине, которая девять месяцев вынашивала для них ре-
бенка, то это будет ей только на пользу. Я не считаю
это эксплуатацией или дискриминацией. Все равно женщина
всегда идет на это не только из материальных, но и из
гуманных соображений. Эгоистка даже из-за денег этого
не сделает. Надо иметь особый характер. Поэтому обви-
нять огульно всех, говорить, что это аморально, я не
могу.
Н. Д.: Не кажется ли вам, что акт зачатия в естествен-
ных условиях - начало будущего человека, будущей лич-
ности - это все же нечто большее, чем просто слияние
двух клеток? Что осуществление ЭКО низводит родителей
до роли некоего инструмента...?
Б. Л.: Я выскажу вам свою точку зрения. Для того,
чтобы двум людям - мужчине и женщине - захотелось иметь
ребенка, им надо любить друг друга. Так? Половой акт
включен в систему инстинктов не случайно. Половой инс-
тинкт - один из самых сильных в природе. А любовь - это
часть сексуального инстинкта, который у нормального че-
ловека регулируется сложнейшими гормональными система-
ми. В конечном счете оплодотворение - реализация поло-
вого инстинкта через сексуальные отношения.
Н. Д.: Я говорила о зачатии.
Б. Л.: Ну, зачатие. Это термин такой поэтический,
литературный. Я говорю просто - оплодотворение. И это
соединение двух клеток, несущих в себе все необходимое
для будущего организма. Только соединение этих двух по-
ловинок дает новое живое существо. Механизм соединения
яйцеклеток в пробирке и в организме идентичен, если
созданы соответствующие условия. На этом этапе, в тече-
ние первых двух-трех дней после слияния, когда еще нет
имплантации, нет контакта эмбриона с маткой, нет и воз-
действия материнского организма на него. Только на шес-
той-седьмой день происходит лизирование поверхности:
эмбрион погружается, эндометрий над ним закрывается, и
он начинает развиваться. Но и после слияния in vitro к
этому сроку эмбрион попадает в матку.
Н. Д.: Существует мнение, что дети, рожденные от
любви, талантливее, красивее, счастливее...
Б. Л. Я не знаю такой статистики. Во время войн
иногда рождались дети от изнасилованных женщин, рожают
проститутки. Никто не описывал таких детей как патоло-
гических типов. Я таких работ не читал. Это мое мнение.
Может быть, через какое-то время я буду не прав.
А. И.: Есть ли риск непреднамеренного инцеста при
искусственной инсеминации и при ЭКО?
Б. Л.: Да, это возможно, конечно, но чрезвычайно
редко. Есть такие литературные данные, если я не ошиба-
юсь, для Лондона. Подсчитано, что инцест возможен в од-
ном-двух случаях за 20-25 лет, т. е. практического зна-
чения он не имеет.
А. И.: А если такая практика будет расширяться и
возрастет вероятность?
Б. Л.: Она не будет расширяться. Уровень уже устано-
вился. 15% супружеских пар бесплодны, из них 40% сос-
тавляют случаи мужского бесплодия, когда надо говорить
об осеменении спермой донора. И процент этот не меняет-
ся.
А. И.: Нужно ли, можно ли, на ваш взгляд, сообщать
детям, родившимся благодаря ЭКО, тайну их происхожде-
ния, имя их "биологического отца"? И в случае использо-
вания донорской спермы?
Б. Л.: Я думаю, это право родителей. Я вмешиваться
не хочу. Все зависит от конкретной семьи, уровня воспи-
тания, традиций и т.д. Юридического права, по которому
дети могли бы требовать такую информацию от родителей,
я думаю, они не должны иметь. За них этот вопрос реши-
ли, когда их еще на свете не было. Мне кажется, такое
право должно быть отдано родителям. Что касается доно-
ров спермы, то мы не имеем
права открывать их имена. Никогда.
А. И.: Удовлетворены ли вы правовой базой, регулиру-
ющей применение методов искусственного оплодотворения?
Б. Л.: Существующим мы удовлетворены, но ожидаем
трудности и какую-то борьбу в утверждении метода вына-
шивания эмбриона другой женщиной. Но будем бороться,
призывая на помощь закон и нашу логику. Пока официально
этот метод не утвержден, мы занимаемся им в плане раз-
работки клинико-экспериментальных и организационных
подходов.
А. И.: А как вы относитесь к перспективе разработки
национального закона, который стал бы регулировать все
стороны вмешательства в репродуктивные процессы челове-
ка?
Б. Л.: Это моя мечта. И если это, наконец, будет де-
латься, я с готовностью приму участие. И не только я.
Наверняка, директор нашего Центра академик В. И. Кула-
ков и другие специалисты.
"Искусственные" дети
В. О. Бахтиарова
Благодаря последним научным достижениям появились
реальные возможности влиять на процессы репродукции че-
ловека, лечить бесплодие в тех сложных случаях, в кото-
рых ранее люди не имели никакой надежды на потомство.
Во многих странах уже широко используются методы ис-
кусственной репродукции - в основном экстракорпоральное
оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки
(ЭКО-ПЭ) и искусственная инсеминация спермой донора или
мужа [1, 2, 3 и др]. Реализация этих методов потребова-
ла столь больших усилий, что, казалось, главное - прео-
долеть технические препятствия. Однако наступление бе-
ременности и рождение живого ребенка, еще недавно глав-
ный и достаточный аргумент в пользу новых биотехноло-
гий, не гарантировали, тем не менее, здорового потомс-
тва. Педиатров интересовало, каков риск врожденной и
наследственной патологии, церебральных нарушений, как
развиваются дети, рожденные в результате различных ма-
нипуляций с половыми клетками и эмбрионами? До тех пор,
пока на эти и другие вопросы не получены четкие ответы,
будет существовать тревога за судьбу таких детей и сом-
нение в целесообразности использования подобных мето-
дов. Анализ существующей литературы убеждает в том, что
исследователи, в основном, занимаются технологией, о
детях упоминается лишь вскользь. Всего несколько лет
назад появились работы, направленно изучающие состояние
их здоровья [4, 5, б].
В нашей стране метод искусственной инсеминации, а
потом и ЭКО-ПЭ успешно разрабатывается профессором Б.
В. Леоновым и сотрудниками [7, 8]. В его лаборатории
клинической эмбриологии в Научном центре акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН первый "ребенок из
пробирки" родился в 1986 году. С тех пор только в Цент-
ре появилось на свет более 1500 таких детей. 142 ребен-
ка, начиная с момента рождения до различных сроков
постнатальной жизни, находились под нашим наблюдением.
К сожалению, наблюдение было связано с определенными
трудностями. Многие супружеские пары жили в других го-
родах и республиках, и связь с ними была затруднена.
Зачастую родители неохотно шли на продолжительные кон-
такты с нами, стараясь не афишировать обстоятельства
рождения своих детей. Поэтому количество детей и про-
должительность наблюдений колебались в довольно широких
пределах: от 1-3 месяцев до 7-8 лет. Всего проведено
148 осмотров. Наибольшее их число (90) приходилось на
первый год жизни. Детей от 4 до 8 лет удалось обследо-
вать лишь 12 раз.
Мы разделили обследуемых на две принципиально разные
группы. Дети первой группы были рождены с помощью мето-
да ЭКО-ПЭ от
бесплодных женщин, в то время как их мужья сохранили
способность иметь детей. Дети второй группы, наоборот,
родились от супружеских пар, где бесплодием страдал
муж, а женщины были здоровы, поэтому для зачатия приме-
нялась искусственная инсеминация.
Анализ показал, насколько различны ситуации в этих
двух группах. Например, во второй группе значительно
больше (82% по сравнению с 51%) было женщин от 31 до 40
лет и старше, причем, в основном, это были первые бере-
менности, что наряду с возрастом увеличивало риск нас-
ледственных и врожденных аномалий плода. Похожие соот-
ношения мы получили и относительно продолжительности
бесплодного периода. Он составлял более 6-15 лет у 87%
супружеских пар первой группы и у 55% - второй. Особен-
но высока разница по частоте и тяжести гинекологических
заболеваний. У женщин первой группы они фиксировались в
97% случаев и, по существу, были или основной причиной
или спутником бесплодия. Естественно, эти женщины под-
вергались гораздо более интенсивному фармакологическому
воздействию и до, и во время беременности.
Однако гестационный период проходил тяжело почти у
всех женщин, видимо, потому, что был высок уровень не
только гинекологического, но и соматического неблагопо-
лучия. Очень существенное обстоятельство - метод родо-
разрешения. Для женщин первой группы гораздо чаще (в
85% случаев) применялся оперативный метод, существенно
уменьшая опасность воздействия тяжелых родов на столь
дорого доставшегося и желанного ребенка. Для женщин
второй группы кесарево сечение использовалось лишь в
половине случаев.
Оценивая состояние новорожденных, мы пытались выя-
вить у них как общие, свойственные обеим группам, так и
частные изменения. Одинаковой оказалась частота задерж-
ки внутриутробного развития (около 30%) и количество
пневмоний (10%). Это, скорее всего, объясняется патоло-
гическим течением беременности и в той, и в другой
группе.
Аномалии развития, сопровождавшиеся грубыми повреж-
дениями центральной нервной системы, сердца и других
жизненно важных органов, гораздо чаще обнаруживались у
новорожденных после искусственной инсеминации (12% по
сравнению с 1%), что, по всей видимости, связано с воз-
растом матерей и продолжительным бесплодным периодом.
Относительно отцовского "вклада" вопрос остается откры-
тым, так как генетическая характеристика доноров и
спермы ограничивается весьма небольшим набором призна-
ков и явно недостаточна для предотвращения возможных
генетических дефектов.
Оценивая неврологический статус новорожденных, мы
принимали во внимание целый комплекс возможных повреж-
дающих факторов, действовавших как внутриутробно, так и
во время родов. Особенно это относится к сроку геста-
ции, массе тела при рождении и перенесенной асфиксии.
Преждевременное рождение, числа маловесных детей (менее
1800 г), асфиксия различной степени тяжести преобладали
в первой группе. У 15% таких детей развилась тяжелая
дыхательная недостаточность, потребовавшая искусствен-
ной вентиляции легких в течение 1-16 дней.
Каждое из этих обстоятельств, а тем более их сочетание
- факторы высокого риска неврологических расстройств.
Но хотя таких детей было довольно много, неврологичес-
кие расстройства у большинства носили легкий, нестойкий
характер и исчезали в течение первого месяца жизни. Им-
мунологический и эндокринный статусы новорожденных, в
основном, находились в пределах возрастных норм.
Грубые врожденные пороки развития центральной нерв-
ной системы, сердца, мочевыделительной системы и др.,
выявленные у нескольких детей в обеих группах, привели
к тяжелой инвалидности. Трое были помещены в специали-
зированные учреждения, трое умерли (на 10-е, 17-е и
38-е сутки).
Таким образом, оценивая особенности внутриутробного
развития плода, мы убедились в каждом отдельном случае,
что речь обычно идет о воздействии комплекса факторов.
Прежде всего, возникновение самой беременности сопряже-
но с неоднократным вмешательством в одну из важнейших
функций женского организма - репродуктивную. Это стиму-
ляция овуляции путем введения различных гормональных
препаратов, необычный метод оплодотворения, слежение за
развитием плода и т.д. Такая беременность возникает у
женщин на пределе репродуктивного возраста и, как пра-
вило, на фоне сопутствующих заболеваний. Сама необыкно-
венно желанная беременность нередко протекает с целым
рядом отклонений и осложнений и требует той или иной
коррекции (в том числе и медикаментозной). Это, конеч-
но, создает ощущение тревоги не только у женщины, но и
у ее лечащего врача, что обычно и служит основанием для
оперативного разрешений родов. Число факторов, действу-
ющих вредно на плод, может достигать 7-8 у одной женщи-
ны, поэтому очень высок риск возможной патологии у но-
ворожденных. Однако эти же исследования позволили еще
раз убедиться в том, насколько прочно генетически зако-
дирован ход эмбрионального развития, насколько должны
быть велики усилия, чтобы его изменить.
На основе сопоставления показателей состояния детей
в период новорожденности и постнатального развития мы
предложили критерии определения степени риска. Выделены
умеренная, высокая и очень высокая степени. По мере
увеличения количества вредных факторов возрастает и
степень риска возникновения патологии и степень ее тя-
жести. К таким факторам следует отнести возраст женщины
- 30-35 лет и выше, длительный бесплодный период - бо-
лее 6-10 лет, гинекологические и соматические болезни,
фармакологическое воздействие, многоплодные беременнос-
ти, достаточно часто встречающиеся при использовании
метода ЭКО-ПЭ. Заметим, что профилактика многоплодия
при ЭКО - одна из сложных задач, решение которой во
многом зависит от уровня со временных технологий. Она
пока не решена в мировой практике.
Итак, анализируя особенности постнатального развития
детей, мы пришли к выводу, что 92% из них здоровы, их
физическое и нервно-психическое развитие соответствует
возрастным нормам. Это позволяет утверждать, что экс-
тракорпоральное оплодотворение и искусственная инсеми-
нация в лечении бесплодия обоснованы и целесообразны, и
при
соблюдении определенных условий состояние здоровья
детей не вызывает опасений. В то же время каждый из ме-
тодов искусственного оплодотворения, безусловно, увели-
чивает риск перинатальной патологии и неврологических
расстройств, но степень риска, его причины и возможнос-
ти снижения различны и зависят от способов коррекции
бесплодия.
Для профилактики осложнений после ЭКО может быть,
скажем, создана единая система медицинского контроля от
момента наступления беременности в течение всего геста-
ционного периода, своевременная коррекция нарушений,
адекватные сроки и тактика родоразрешения, реанимация и
интенсивная терапия новорожденных, учитывающая объек-
тивное состояние центральной нервной системы. Такой ме-
дицинский контроль должен быть налажен только в услови-
ях перинатальных центров, располагающих современными
медицинскими технологиями и высококвалифицированным
персоналом.
В случае искусственной инсеминации первоочередными
являются другие задачи - снижение возраста беременных
женщин, а значит, и сокращение длительности бесплодного
периода, и генетический контроль за спермой донора. И
конечно, как и в случае с ЭКО, контроль за состоянием
плода.
Особого внимания заслуживают возникающие здесь мо-
рально-этические проблемы. Хорошо известно, что чем
меньше шансов у женщины обрести материнство, тем больше
она к нему стремится. Вступают в действие такие мощные
стимулы, как желание самоутвердиться, сохранить семью,
испытать счастье материнства и т.д. Длительное и безус-
пешное лечение бесплодия обычно сопровождается потерей
наиболее благоприятного для репродукции времени. Врач,
зная высокую вероятность рождении больного ребенка,
считает нецелесообразным проведение искусственного оп-
лодотворения, в то время как его пациентка готова на
любые
испытания.
Опыт показывает, что, действительно, даже в очень
сложных ситуациях, когда степень риска велика, родив-
шийся ребенок может не иметь существенных отклонений в
состоянии здоровья. Следовательно, тот редкий шанс, на
который рассчитывает женщина, страдающая бесплодием,
существует. Можно ли лишать ее этого шанса? Видимо, в
подобных ситуациях целесообразно придерживаться реко-
мендаций, которые эксперты Всемирной организации здра-
воохранения дают супругам, имеющим в роду тяжелые нас-
ледственные болезни. Врач информирует их о положении
дел, а решение принимают сами родители. Мы же можем ут-
верждать, что в большинстве случаев усилия врачей и ма-
терей оправданы.