Этические проблемы советской медицины
на страницах зарубежной медицинской печати
В. В. Власов
Расширение контактов врачей республик бывшего СССР с
зарубежными коллегами показывает, что несмотря на отно-
сительную легкость профессионального общения, отечест-
венные врачи оказываются незнакомыми с распространенны-
ми на Западе взглядами на советскую медицину. Это не
удивительно, поскольку почти все зарубежные публикации,
посвященные проблемам советской медицины, были недос-
тупны в нашей стране. Между тем знать точку зрения кол-
лег не только интересно, но и важно в условиях продол-
жающегося реформирования нашей медицины, расширения
международных контактов.
Настоящий обзор посвящен этическим проблемам советс-
кой медицины в том виде, как они были представлены в
медицинской и общенаучной зарубежной прессе. Обзор
построен на полной выборке англоязычных публикаций из
базы MEDLINE за период 1964-1988 годов по ключевым сло-
вам: USSR, Russia, ethics, deontology, human rights,
history, communist, socialist. He включены статьи, пос-
вященные политическим проблемам и значительное число
публикаций, посвященных только злоупотреблениям психи-
атрией в СССР ввиду специфики проблемы и достаточного
ее освещения в публикациях "Вестника НПА". Опущены так-
же редкие публикации советских авторов в западных изда-
ниях.
В 70-80-е годы обсуждение проблем медицинской этики,
даже самых специальных, было практически невозможно без
упоминания ситуации с медицинской этикой в СССР [I].
Анализ этих проблем почти всегда проводился в сопостав-
лении с положением дел на Западе и почти всегда основы-
вался на недостаточной информации. Пример - проблема
абортов. Точной статистики абортов не существует нигде.
И причины абортов схожи, и на нелегальные аборты женщи-
ны решаются по схожим соображениям в разных странах.
Различия виделись в том, что на Западе важные источники
проблем - ограничения абортов, стремление к большей
свободе женщины, движение "борцов" за жизнь плода. Зна-
чимо мнение Церкви. В СССР на первом месте забота о
здоровье женщины, но при ограниченности доступа к иным
средствам профилактики беременности. Поскольку в социа-
листических странах личность представлялась как подчи-
ненная интересам государства, а возможности абортов бы-
ли максимальны, возникало даже подозрение, что расп-
ространение абортов было скрытой государственной поли-
тикой, направленной на замедление роста
населения. Это подозрение противоречило разумным сооб-
ражениям, но информации было так мало, что подозрение
оставалось в силе [2].
В редких поездках в СССР западные врачи изучали по-
ложение дел в медицине и писали о нем в журналы, стара-
ясь быть деликатными, информативными и беспристрастными
[3]. Они осознавали, что не получают точных ответов и
полной информации, но пытались быть объективными [4].
С шестидесятых годов на Западе стала формироваться
современная биоэтика. В СССР аналогичный процесс шел
иначе. Была сформирована медицинская деонтология. Ее
рассматривали на Западе как специфически советское яв-
ление и описывали как: 1) основанную на коммунистичес-
кой морали; 2) состоящую из социальной гигиены (органи-
зация, администрация) и медицинской психологии (поведе-
ние пациента, решения врача, общение с пациентом и про-
чими структурами), основ юридического регулирования и
философии, истории; 3) обращающую внимание на многие
детали - состояние ногтей врача и запах из его рта, по-
ведение, курение;
4) обращенную не только к врачам, но и ко всему ме-
дицинскому персоналу и даже к больным. С удивлением
подчеркивалось, что Присяга врача (1971 г.) - государс-
твенный акт, утвержденный Президиумом ВС СССР и предус-
мотренный законом о здравоохранении. Это вступало в
противоречие с принятым на Западе представлением о са-
морегулирующемся врачебном сообществе с его собственной
профессиональной этикой [5].
Присяга врача привлекала внимание своим акцентом на
социальных обязательствах врача, особенно - перед госу-
дарством, посвящением самой личности врача высокой со-
ветской этике, коммунистической морали [5,6]. Присяга
неоднократно публиковалась на Западе полностью, вызывая
удивление своим уникальным в медицинской истории опре-
делением зависимости врача от идеологии [4,5,7]. Другой
объект пристального внимания - ситуация с профессио-
нальной тайной. С одной стороны, врачебная тайна пре-
дусмотрена законом. С другой стороны, законом же уста-
новлено и авторитеты разъясняют в печати, что перед су-
дом, равно как и в интересах следствия, врач должен
раскрыть все требуемое. Большинство авторов видели за-
висимость реализации этических принципов в медицине, в
науке от особенностей культуры и истории советского об-
щества. A. Vucinich, анализируя развитие этики науки в
России, пришел к выводу о том, что в России был расп-
ространен нигилистический взгляд на мораль [8]. Ниги-
листы и материалисты определили формирование взглядов
на безграничность мощи науки, и эти взгляды стали
частью официальной идеологии, в которой мораль - побоч-
ный продукт науки, а наука - структурный компонент об-
щества. Социалистическое общество провозглашалось как
первое, где наука входит в базис и где мораль полностью
соответствует законам науки. Следовательно, моральная
истина не отличается от научной. Поскольку "научный
подход" объявляется главным, постольку все "ненаучное"
марксизм отметает.
Творцом советской научной этики назывался Сталин
[8]. Основные черты этой этики: антикосмополитичная,
противообъективистская, активно идеологическая, техно-
логическая. Такая этика противоречит
независимости ученого, его свободе проводить иссле-
дование и ограничивать исследование, свободе общения, в
том числе с ненаучными активистами, свободе создания
собственной морали, свободе выбора цели. Уже в 1968 г.
A. Vucinich отмечал, что влияние сталинизма на науку во
многом преодолено. Интернациональность науки признана,
антиобъективизм пригашен, признана социология. Борьба
за идеологическую чистоту ослабла. Почти побежден тех-
нологический уклон в науке. Тем не менее, в СССР не бы-
ло сообщества ученых с их специфическим моральным ко-
дексом, самой взаимозащитой. С точки зрения западной
теории науки лишь такое профессиональное сообщество мо-
жет создать свою этику. Она - особенная, уже общечело-
веческой.
Наука не может развиваться, если ученый не может вы-
бирать цели. Длительно в СССР сохранялись официальные
ограничения на критику определенных позиций - марксист-
ско-ленинского историзма, мичуринского эволюционизма,
предупреждения Ленина о математическом идеализме, физи-
ческого и физиологического детерминизма. Позднее фило-
софия диалектического материализма стала столь гибкой,
что не противоречила нормальному развитию науки и стала
совместимой со многим, что ранее отторгала. Советская
наука страдала от административных установок, запрещав-
ших критиковать отдельных людей, указанных идеологами.
Все же со временем стал преобладать взгляд на науку как
практичную, и практичность позволяли иногда оценивать
ученым, а не идеологам. Вместе с тем сохранялась боязнь
чистой науки. Большинство ученых старались измерять ус-
пех видимыми приложениями исследований, а не богатством
теории. Появился интерес к развитию науки, менее ско-
ванный историческим материализмом.
Медицинская этика как наука в СССР представала аме-
риканским врачам неразвитой. С одной стороны, нет фило-
софов, работающих в этой области, а то, что сделано фи-
лософами в этике, развивалось в континентальной тради-
ции, отличной от американской. Философы в СССР не были
связаны с медицинскими учреждениями, и возможность
вхождения философов в штат медицинских учреждений вызы-
вала у советских врачей удивление. В собственно меди-
цинской этике СССР преобладали гиппо-кратические тради-
ции и советским врачам была неизвестна современная кри-
тика гиппократического патернализма, индивидуализма,
акцента на соотношении пользы и вреда. Высказывалось
предположение, что гип-пократическая ориентация отража-
ет самоотбор философов, поскольку в СССР поле этики
привлекает защитников врачей. У советских врачей основ-
ное внимание уделяется "этике добродетели" с ее основ-
ными мотивами: милосердие, гуманность, эмпатия, состра-
дание [б].
В описываемые годы масштабы трансплантации в СССР
были невелики. Вероятно, поэтому дискуссии о критериях
смерти мозга не вызывали живого отклика. Этим же объяс-
няли тенденцию советских врачей к длительному поддержа-
нию жизнедеятельности коматозных пациентов. Советским
врачам казалось более актуальным облегчение периода
умирания, а не выработка критериев определения смерти.
Дискуссии с советскими врачами и философами продемонс-
трировали западным
специалистам приверженность к марксистскому освещению
вопросов смерти, согласно которому смерть не может быть
описана в терминах психосоциальных, а лишь в терминах
физиологических. С удивлением не обнаружили американс-
кие гости каких-либо ограничений на пересадки трупных
органов [б]. Интерес западных врачей привлекало извес-
тие о том, что в уголовном кодексе России в 1922 г.
предусматривалось умерщвление пациентов по их просьбе
как ненаказуемое.
Советские врачи спокойно обсуждали проблему эвтана-
зии, но в основном говорили о пассивной, представляемой
как прекращение лечения. Абсолютное неприятие большинс-
твом активной эвтаназии соответствовало взглядам врачей
старшего поколения в США. Очевиден был страх того, что
если жизнь не будет рассматриваться как абсолютная цен-
ность, то эвтаназией начнут злоупотреблять - старые,
беспомощные и умирающие пациенты будут подвергаться не-
гуманному, "экономному" лечению. Ограничение ресурсов
виделось основой для ограничения лечебных мероприятий и
неравного доступа к дорогостоящему лечению. Советские
врачи связывали эвтаназию с проблемой использования ре-
сурсов, даже с конкретными путями получения ресурсов
для того, чтобы не было необходимости прибегать к эвта-
назии. При активном интересе к проблемам эвтаназии со-
ветские врачи не имели этических критериев для решений
о масштабах помощи и не улавливали тонкости американс-
ких дискуссий, различающих активное умерщвление и по-
мощь в спокойном умирании, ожидании смерти; не принима-
ли американскую поддержку индивидуальной свободы во
всей ее широте [б].
В СССР была распространена точка зрения на пациен-
тов, как на считающих себя бессмертными и нуждающихся в
лечении даже против их воли. Поэтому, несмотря на огра-
ничение ресурсов, обдуманных ограничений лечебных ме-
роприятий не практиковалось. Проводили лечение даже в
тех случаях, когда американские врачи сочли бы лечение
не показанным. Сначала американские врачи предполагали,
что советские коллеги считают нужным отважно лечить
всех всеми возможными способами, поскольку не имеют
сложной разнообразной техники и других средств, вокруг
которых и возникает проблема ограничения лечения. Но
при посещении клиник они убедились, что это не так. По
крайней мере в показанных лучших клиниках аппаратура
соответствовала американским стандартам [6].
Представлению о необходимости лечения во что бы то
ни стало соответствовало правило обязательного сокрытия
диагноза и неблагоприятного прогноза, оптимистичного
информирования любого пациента [5]. Считалось, что па-
циенты не способны понять проблемы и, соответственно, к
решениям о характере лечения пациенты не допускаются.
Лишь единичные врачи считали возможным сообщать пациен-
там такие диагнозы, как рак. Сторонники сокрытия диаг-
ноза обосновывали его, в частности, необразованностью
пациентов, которая в перспективе, возможно, будет прео-
долена и тогда сообщение диагноза станет возможным [6].
Признавая возможность национальных особенностей в
развитии медицинской этики, западные врачи в интерпре-
тации этих особенностей
много внимания уделяли анализу советской и российс-
кой истории. Они подчеркивали, что в России всегда ме-
дицина была в значительной степени огосударствлена и
традиции ее использования в интересах государства ус-
тойчивы [8]. С другой стороны, западные специалисты
рассматривали насилие в обществе как возможно связанное
с революционным механизмом его становления.
В рамках анализируемых публикаций злоупотребления
медициной есть лишь часть, элемент развития авторитар-
ных, тиранических режимов. Революции под знаменем сво-
боды (французская, русская) вели к новому насилию [9].
Поскольку в России медицина всегда занимала подчиненное
положение по отношению к государству, советский режим
лишь развивал традиции. Врачи-психиатры рассматривали
критически, с медицинских позиций, не только историю
России и военное противостояние ее с другими странами,
но и мирное сосуществование двух систем, видели в этом
противостоянии патологические черты, акцентировали вни-
мание на черно-белом восприятии, очевидно неадекватном.
Противостояние описывается ими в виде "паранояльного
стереотипного мышления", "проекции собственных агрес-
сивных импульсов на противника", как ведомое аномальны-
ми субъектами, стоящими во главе наций, как "подсозна-
тельный конфликт" [10].
В СССР было провозглашено равенство людей и равный
доступ к медицинской помощи. Практически любое тотали-
тарное государство исключает недочеловеков из сферы
действия клятвы Гиппократа [II]. Таким виделся на Запа-
де, начиная с семидесятых годов, непосредственный меха-
низм возникновения злоупотреблений медициной в полити-
ческих целях. Здесь следует упомянуть лишь самые глав-
ные вехи. В. Буковский передал на Запад 15 страниц до-
кументов о злоупотреблении психиатрией. Рой и Жорес
Медведевы опубликовали в 1971 г. книгу "Questiion of
Madness" - историю Ж. Медведева. С. Глузман за незави-
симую экспертизу П. Григоренко попал в тюрьму. Наиболее
освещенный в печати случай - А. Корягина. На Западе он
заявил, что гласность не принесла свободы политическим
заключенным, обвинил советских врачей в пытках и экспе-
риментах на политических заключенных, иллюстрируя пока-
зания своим собственным опытом, включающим насильствен-
ное соматическое и психиатрическое лечение, кормление.
Введение салицилатов в желудок давало основания подоз-
ревать, что у Корягина пытались искусственно вызвать
язву желудка.
Несмотря на то, что злоупотребления медициной обсуж-
дались в основном применительно к психиатрии, в печати
приводились и случаи, когда другие специалисты исполь-
зовались для манипуляций диссидентами. Например, описа-
на история И. Гривниной, которой в ссылке настоятельно
рекомендовали прервать беременность из-за якобы имеюще-
гося заболевания почек. Повторная проба мочи на анализ
была представлена ею от здоровой дочери, но врачи ут-
верждали, что анализ дал тот же результат и тяжелая бо-
лезнь продолжается.
Злоупотребления медициной (прежде всего психиатрией)
в СССР детально рассматривались также с позиций возмож-
ных приемлемых
межкультуральных различий между странами [12]. Предпо-
лагалось, что в СССР баланс предпочтений "пациент - об-
щество" сдвинут в пользу общества. Это объясняли тем,
что, по мнению советских идеологов, в условиях исчезно-
вения классовой борьбы государство начинает отражать
интересы всех граждан и противоречий между ними и госу-
дарством не может быть. Соответственно, Присяга советс-
кого врача подчеркивала его ответственность перед госу-
дарством. С другой стороны, все врачи в СССР зависимы
от государства, поскольку получают от него зарплату и
не могут найти иного способа профессиональной деятель-
ности. Профессиональные, точнее, научные общества вра-
чей, бесправны и не имеют авторитета и власти. У них
нет своих этических комитетов и своих этических стан-
дартов. Общества не имеют прав сертификации специалис-
тов, централизованы и целиком зависимы от министерства
здравоохранения, возглавляются утвержденными министерс-
твом администраторами. Западные коллеги считали зависи-
мость врачей от государства главной проблемой советско-
го врачебного сообщества. Истоки зависимости связывали
с разгоном большевиками независимых профсоюзов и других
профессиональных сообществ. Врачи в СССР представлялись
техническими специалистами на содержании у государства,
тоталитарного по существу, а не представителями свобод-
ной профессии [13].
В 1974 г. внимание западных врачей было привлечено к
суду над эндокринологом из Винницы М. Штерном, осужден-
ным за взяточничество и мошенничество [3]. Фактически -
за то, что он не мешал своим двум сыновьям эмигриро-
вать. В материалах суда, опубликованных в Лондоне, наш-
ли отражение непривычные для западного врача детали:
работа врачей в СССР регулируется рекомендациями и инс-
трукциями, исходящими из государственных органов; гра-
ницы между частной и государственной практикой размыты
(М. Штерну вменялось в вину то, что он дома оказывал
помощь своим пациентам, ранее лечившимся у него в боль-
нице;
вероятно, как многие врачи, М. Штерн получал "подар-
ки" от пациентов);
перепродажа лекарств в СССР незаконна, даже от паци-
ента пациенту, даже несмотря на официально признаваемый
дефицит; закон разделяет "служебную" и "профессиональ-
ную" деятельность врача и, таким образом, врач, не ис-
полняющий административных функций, не совершает прес-
тупления, получая "подарки", а совершает лишь морально
осуждаемое деяние, способное повлечь административное
взыскание; министр здравоохранения Украины еще до осуж-
дения объявил своим приказом М. Штерна виновным [З].
Неудивительно, что процесс М. Штерна на Западе оценили
как показательный.
Мешающим советскому врачу работать прежде всего на
благо пациента западные врачи считали марксизм-лени-
низм, которому обязательно учат всех. Этика медицины
полностью производна от коммунистической, классовой
этики. Официальная доктрина ставила врача в зависимость
от государства и партии. Главные врачи больниц предс-
тавлялись как администраторы-проводники политической
линии, назначенные из числа политически благонадежных
врачей. Главные врачи имеют безграничные права, вплоть
до увольнения врача. При этом в профессиональном,
медицинском плане они обычно очень слабы. Врачи-про-
фессионалы вынуждены избегать любых проявлений свободо-
мыслия, поскольку они не только находятся под постоян-
ным моральным давлением, но и профессиональная их карь-
ера в условиях государственного здравоохранения легко
может быть разрушена [7]. Как курьез отмечалось, что
даже в больницах есть комнаты для политической работы.
Особенности медицинской практики и науки в СССР
рассматривались также как связанные с тоталитарным ха-
рактером общественного устройства. В нормальных услови-
ях врачи должны представлять интересы пациента. Госу-
дарственная же медицина становится централизованной,
даже истории болезни доступны государственным органам.
Психиатры вообще всесильны. Они могут не дать поступить
в институт, поехать за границу даже туристом, заняться
некоторыми видами труда. Поэтому врачи находятся в лож-
ном, двойственном положении, пациенты их боятся, диаг-
ностика заболеваний от этого страдает. Централизация
мешает гибкости и эффективности здравоохранения, в осо-
бенности - диагностике деликатных болезней, рака, пси-
хических болезней.
Централизация присуща всей советской реальности
[II]. Централизация в медицинских исследованиях означа-
ла в СССР полный контроль руководителя учреждения над
выходом научных сообщений от подчиненных и это рассмат-
ривалось как важный фактор, предотвращающий движение
новых идей [4]. Как следствие государственного контроля
над медициной врачи Запада рассматривали участие со-
ветских врачей в борьбе за сокращение трудопотерь по
болезни. Они отмечали, что советский врач ограничен в
праве выписывать "больничные", что имеются специальные
комиссии, контролирующие освобождение больных от рабо-
ты. Анализ работы советских врачей дал основания ут-
верждать, что ограничения на оформление освобождения от
работы негативно влияют на отношения врачей с пациента-
ми. Высказывалось предположение, что в СССР даже были
проведены какие-то исследования, подтверждающие, что
преждевременное возвращение больных к работе вредно
сказывается на отдаленных результатах лечения, но такие
исследования не были обнародованы [7].
Критично рассматривая проблему централизации, запад-
ные врачи подчеркивали, что это - тенденция развития во
многих сферах и во всех государствах. Когда государство
входит в практику медицины, оно входит в личную жизнь
граждан. Вся информация формализуется, а затем предос-
тавляется почти без ограничений полиции и кредиторам.
Если на Западе врач заключает профессиональный "дого-
вор" с пациентом, то в СССР - нет. В СССР судебная от-
ветственность врача перед пациентом представала нере-
альной. Наоборот, страх врачей перед жалобами пациентов
начальникам и в газеты - колоссальным. Даже когда суд
признавал врача невиновным, жалобы могли разрушить его
профессиональную карьеру [5].
СССР не был единственным объектом критического вни-
мания международного врачебного сообщества, а рассмат-
ривался наряду с Чили, ЮАР [13]. Но там, если врач выс-
тупает против политики государства,
он может продолжать работать, например, как частноп-
рактикующий. В СССР - нет, поскольку все рабочие места
врачей - государственные. В Чили и ЮАР профессиональное
сообщество защищает своих членов и осуждает тех, кто
замечен в нарушении профессиональных обязанностей по
отношению к заключенным. Последних даже лишают права на
практику. А в СССР руководители медицины (например, М.
Вартанян) сами бессильны и уходили от просьб зарубеж-
ных коллег о помощи врачу, заключенному за правозащит-
ную деятельность.
Отмечая недостаточную осведомленность советских вра-
чей и их изолированность от мирового сообщества, зару-
бежные коллеги призывали создавать комитеты по развитию
связей с СССР, распространять информацию об СССР, всту-
пать в контакты с врачами из СССР, навещать в СССР
семьи задержанных и заключенных, писать письма им и
письма руководителям страны в защиту диссидентов [II].
Специально рекомендовалось в случае подмены врачей,
приглашенных посетить западные клиники или конференции,
на других представителей - отказываться от приглашения
[15], и эта рекомендация выполнялась. С сожалением за-
падные врачи после поездок в СССР убеждались в том, что
редкие визиты не помогают советским коллегам преодолеть
отсутствие информации, а западным - слепоту в отношении
советской медицины [13].
С началом "перестройки" интерес к СССР стал глубже и
конструктивнее [б]. Стало больше информации, расшири-
лись каналы ее поступления. Некоторые из представленных
здесь точек зрения стали общепринятыми, другие - теперь
уже история, но в любом случае эта история наложила от-
печаток не только на врачей России, но и на наши отно-
шения с западными коллегами.