Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф. П. Гааза
осуществлялась за несколько десятилетий до возникнове-
ния в 1859-1863 гг. Международного движения Красного
креста, провозгласившего помощь всем раненым =e2о время
боевых действий - независимо от гражданства, националь-
ности и т.д. И тем более Ф. П. Гааз предвосхитил приня-
тие множества современных документов международного
права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечно-
го обращения с людьми и в особенности выделяющих роль
врачей, медицинского персонала при этом ("Принципы ме-
дицинской этики", одобренные ООН в 1982 г., и др.).
Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на
документах, характеризующих высочайший уровень врачеб-
ной этики Ф. П. Гааза. Осенью 1830 г. в Москве началась
эпидемия холеры:
"...В госпиталь принесли первого холерного... - Вот,
коллеги, - сказал он (Гааз. - А. И.), - наш первый
больной... Здравствуй, голуб-шик, мы тебя будем лечить,
и ты с Божьей помощью будешь здоров.
Наклонившись к дрожащему от озноба и судорог больно-
му, он поцеловал его" [3, с. 83].
Кроме так нужного врачу терапевтического оптимизма,
кроме внушения так нужной больному веры в выздоровле-
ние, здесь есть еще один важный момент: долгом врача
является борьба с паническими настроениями, преодоление
в массе населения ужаса, фобий перед эпидемией (Гааз
считал, что прикосновение к больному само по себе не
вызывает заражения). Спустя 150 лет врачам пришлось ре-
шать аналогичную задачу в связи со СПИДом. Еще один
пример. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про слу-
чай, свидетелем которого он был в молодости. Это была
11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было пора-
жено так называемым "водяным раком" (в течение 4-5 дней
уничтожившего половину лица вместе со скелетом носа и
одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распрост-
раняли такое зловоние, что не только медицинский персо-
нал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться
в палате. "Один Федор Петрович, приведенный мною к
больной девочке, пробыл при ней более трех часов кряду
и потом, сидя на ее кровати, обнимал ее, целуя и бла-
гославляя. Такие посещения повторялись и в следующие
дни, а на третий - девочка скончалась..." [3, с. 161].
В контексте собственно медицинской этики следует об-
ратить внимание на религиозные истоки мировоззрения Ф.
П. Гааза: "Я прежде всего христианин, а потом уже
врач". С нашей точки зрения, особенность духовного
строя личности Ф. П. Гааза была в том, что для него как
бы не существовало феномена удвоения морали - имеющего-
ся в любом обществе разрыва между нравственным идеалом
(должным) и реальными нравами (сущим). В народе Гааза
очень точно называли "святым доктором", ибо он являл
собой редкий пример нравственной гениальности. Ф. П.
Гааз не оставил трудов по медицинской этике, но сама
его жизнь есть олицетворение врачебного долга. Между
прочим, он говорил: "...Я даже принял за правило среди
моих подчиненных сотрудников комитета, чтобы слово "ми-
лосердие" не произносилось между нами... Иные люди по-
сещают узников из милосердия, подают им милостыню,
представительствуют за низ перед начальством и родс-
твенниками тако же из милосердия. Однако мы - члены и
сотрудники комитета, мы делаем все это по обязанности,
это наш высший и повседневный долг...".
Младшим современником М. Я. Мудрова и Ф. П. Гааза
был Н. И. Пирогов (1811-1881 гг.). Вскоре после оконча-
ния Московского университета, а именно в 1836 г., Н. И.
Пирогов приступает к работе профессора и заведующего
хирургической клиникой Дерптского университета. Его от-
чет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в
контексте истории медицинской этики. В отчете рассмат-
ривается одна из самых острых проблем профессиональной
этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии
к первому выпуску (1837) "Анналов хирургического отде-
ления клиники императорского Дерптского университета"
Н. И. Пирогов пишет: "Я считал... своим священным дол-
гом откровенно рассказать читателям о своей врачебной
деятельности и ее результатах, так как каждый добросо-
вестный человек, особенно преподаватель, должен иметь
своего рода внутреннюю потребность возможно скорее об-
народовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них дру-
гих людей, менее сведущих" [4].
Перед входом в старинные анатомические театры еще и
сегодня можно прочитать афоризм "Здесь мертвые учат жи-
вых". Отношение Н. И. Пирогова к врачебным ошибкам по-
буждает нас углубить смысл этой сентенции в нравствен-
но-этическом плане. Да, врачебные ошибки - это зло. Но
тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной
констатации "врачебные ошибки неизбежны", находится на
позиции этической капитуляции, что безнравственно и не-
достойно звания врача. Согласно "Анналам..." Н. И. Пи-
рогова, врачи должны извлекать максимум поучительного
из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой
собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н. И.
Пирогов считал, что такая моральная позиция может воз-
местить (искупить) "зло врачебных ошибок".
Знаменательно, что в качестве эпиграфа к "Анна-
лам..." автор приводит цитату из "Исповеди" Руссо. "Ан-
налы..." Н. И. Пирогова - тоже исповедь. Однако то, что
для Руссо было духовным подвигом философа, Н. И. Пиро-
гов делает профессиональной этической нормой врача. То
есть у Н. И. Пирогова искупление "зла врачебных ошибок"
дополняется еще одним условием - беспощадной самокрити-
кой, абсолютной честностью перед самим собой. Получает-
ся, что речь идет о следовании моральной норме, которая
требует от врача духовного подвига. И. П. Павлов о са-
мом факте издания Н. И. Пироговым "Анналов..." писал:
"Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к сво-
ей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в
медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В ка-
честве врача около больного, который отдает судьбу в
ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду
почти всегда непосильной, но, однако, обязательной за-
дачи - у вас одно спасение, одно достоинство - это
правда, одна неприкрытая правда".
В свете тенденций развития медицинской этики в конце
XX в. необходимо обратить внимание на этическое содер-
жание принципов "сортировки" раненых, предложенных Н.
И. Пироговым во время Крымской войны 1853-1855 гг.
Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения
русских сестер милосердия, Н. И. Пирогов, в частности,
говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе
осуществлялась таким образом, что все они при поступле-
нии "сортировались по роду и градусу болезни" на: 1)
требующих срочных операций; 2) легкора-ненных, получаю-
щих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазаре-
ты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, кото-
рые, однако, можно произвести через день или даже позд-
нее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым
("последний уход и предсмертные утешения") осуществляли
только сестры милосердия и один священник. Мы находим
здесь в зачаточном виде современные идеи медицинской
этики - отказа при фатальном прогнозе от экстраординар-
ной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно
больного на смерть с достоинством.
Подход Н. И. Пирогова к проблеме врачебных ошибок
стал своего рода этическим эталоном для его учеников и
последователей. Приведем два примера.
Известный профессор акушерства и гинекологии (руко-
водитель кафедры Петербургской Медико-хирургической
академии) А. Я. Крассов-ский оперировал молодую женщину
с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после опе-
рации пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что
врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А. Я.
Крассовский детально описал этот случай в популярном
врачебном журнале "Медицинский вестник" (ь 1, 1870),
методично обсуждая вопросы: "I. Когда и как попала губ-
ка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие
предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя
удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла
быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие ме-
ры должны быть приняты для избежания подобных случаев
на будущее время?" В заключение врач-ученый рекомендует
пересчитывать губки до и после начала операции, а также
снабжать их длинными тесемками [5].
В 1886 г. не только медицинская общественность, но и
средства массовой информации обсуждали самоубийство С.
П. Коломни-на - профессора-хирурга Петербургской воен-
но-медицинской академии. Он оперировал женщину по пово-
ду язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кока-
ина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург
произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием.
Через 45 минут после операции состояние больной резко
ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том чис-
ле трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спус-
тя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена
версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега
С. П. Коломнина профессор Сущинский высказал мнение,
что максимальная доза кокаина в данном случае должна
быть 2 грана. Профессор С. П. Коломнин основывался на
данных литературы,
согласно которым доза применявшегося уже 2 года в
европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и
даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С. П. Колом-
нин (вместе со своим ассистентом) за анализом соответс-
твующей научной литературы. С. П. Боткин, к которому С.
П. Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с
собой кипы медицинских книг и журналов, позднее гово-
рил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Одна-
ко ситуация усугублялась тем, что в самом начале С. П.
Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая туберку-
лез, а у больной на самом деле был сифилис, т.е. опера-
ция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры то-
варищей не придавать этому случаю особого значения, С.
П. Коломнин говорил:
"У меня есть совесть, я сам себе судья". Спустя 5
дней после операции он застрелился. Его самоубийство
имело огромный общественный резонанс. Было опубликовано
множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, об-
ладающего высоким профессионализмом, кристально честно-
го и благородного. За гробом врача шло множество бывших
пациентов, студенты (в том числе сыновья С. П. Боткина)
несли гроб на руках. В то же время в связи с самоубийс-
твом С. П. Коломнина появились публикации другого рода:
смерть эта явилась следствием неблагоприятного стечения
обстоятельств и существенную роль сыграли патологичес-
кие особенности личности самоубийцы (крайняя впечатли-
тельность, периодические депрессивные состояния); зау-
рядный хирург и неудачный профессор при жизни почему-то
возвеличивается в герои, хотя его поступок противен за-
конам религии и нравственности и т. д.
История самоубийства С. П. Коломнина обнаруживает,
что в пореформенной России вопросы врачебной этики вы-
зывали большой отклик в обществе в целом. Обсуждение
острых социальных, в особенности морально-этических
проблем медицины постепенно переносится из собственно
профессиональной среды непосредственно в общество, в
том числе на страницы средств массовой информации. Это
направление осмысления различных проблем врачебной эти-
ки в России второй половины XIX в. лучше всего предс-
тавлено в газете "Врач", во главе которой стоял профес-
сор В. А. Манассеин, и в "Записках врача" В. В. Вереса-
ева. В то же время врачебная этика, конечно, существо-
вала как живая медицинская традиция, сохраняющаяся в
клинических школах.
Признанным лидером клинической медицины в Петербурге
был С. П. Боткин (1832-1889 гг.), возглавлявший почти
30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирур-
гической академии, с 1878 г. и до конца жизни бывший
председателем Общества русских врачей им. Н. И. Пирого-
ва. С. П. Боткин был прежде всего выдающимся клиницис-
том. Так, в свое время Е. М. Тареев назвал "жемчужиной
диагностики" установление С. П. Боткиным прижизненного
диагноза тромбоза воротной вены (Боткину-врачу было
всего 30 лет). С. П. Боткин - участник двух войн - в
Крымскую войну он работал под руководством Н. И. Пиро-
гова, а в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участво-
вал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его
"Письма из Болгарии" (к жене)
представляют собой интересный и важный исторический
документ. В одном из писем С. П. Боткин, отметив "хоро-
ший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи
в этой кампании", далее пишет: "Врачи-практики, стоящие
на виду у общества, влияют на него не столько своими
проповедями, сколько своей жизнью" [6]. Здесь С. П.
Боткин затрагивает тему, о которой говорил еще М. Я.
Мудров, среди моральных добродетелей врача называвший в
числе другого и "вежливую важность с высшими". Лейб-ме-
дик С. П. Боткин на этот счет говорит: "Придворная
жизнь убивает одно из дорогих человеческих качеств -
это прямоту (искренность, правдивость)" [7].
В своих "Клинических лекциях" (1885-1890 гг.) С. П.
Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики.
Например, его решение проблемы информирования безнадеж-
ных больных дается здесь в духе ортодоксального врачеб-
ного патернализма: "Я считаю непозволительным врачу
высказать больному сомнения о возможности неблагоприят-
ного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет
внушить больному надежду: во многих случаях это являет-
ся наиболее действенным лекарством" [8].
В контексте истории медицинской этики в России в
последней четверти XIX в. представляет интерес следую-
щий случай предполагаемой врачебной ошибки С. П. Ботки-
на. В 1877-1879 гг. в Астраханской губернии была эпиде-
мия чумы. В конце 1878 г. в клинику С. П. Боткина пос-
тупил больной, которому Сергей Петрович публично на
лекции поставил диагноз чумы в легкой форме. Известие
быстро распространилось по городу, и началась паника.
Две авторитетные врачебные комиссии пересмотрели и от-
вергли диагноз С. П. Боткина (в последующие десятилетия
этот случай рассматривался вновь и вновь - были мнения
в пользу заключения С. П. Боткина, но большая часть ав-
торов склонна была считать, что это все-таки была ошиб-
ка). Мы, однако, обращаем внимание на то, как реагиро-
вало общество на эту историю. В газетах поднялась волна
травли врача за ошибку - его даже обвиняли в измене Ро-
дине, в том, что он-де нарочно поднял панику, чтобы на-
житься на биржевых спекуляциях. С. П. Боткин был вынуж-
ден выступить с заявлением в газете "Новое время", где
говорил, что легкие формы заболеваний - обычный предмет
споров между врачами и что единственным мотивом его
поступка было сознание важности раннего выявления "слу-
чаев заболевания чумной заразой".
Другим выдающимся отечественным клиницистом послед-
ней трети XIX в. был Г. А. Захарьин (1827-1897 гг.),
более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтичес-
кую клинику Московского университета. О Г. А. Захарьине
- враче и диагносте складывались легенды. Г. А. Захарь-
ин не только лечил Л. Н. Толстого и его домашних, но
здесь между врачом и его пациентом установились дру-
жественные отношения. Клинический метод Г. А. Захарь-
ина, в котором исключительное внимание уделялось сбору
анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному,
а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью
всегда включал в себя психотерапевтический элемент.
Один из биографов
знаменитого врача Н. Ф. Голубов отмечает, что на
распутывание сложных случаев тот тратил 1,5-2 и более
часов. Неразрывная связь собственно клинической и пре-
подавательской работы, которую мы подчеркивали во вра-
чебной деятельности М. Я. Мудрова, исключительно важна
и для Г. А. Захарьина. Ежедневно с 10 до 12 часов в те-
чение более 30 лет он читал лекции для студентов. Как
отмечали современники, некоторые студенты специально
оставались повторно на IV курс, чтобы еще раз прослу-
шать курс клинических лекций Г. А. Захарьина. Когда эти
лекции были изданы, кажется, бывший студент Г. А. За-
харьина А. П. Чехов сказал: "...есть либретто, но нет
оперы".
В контексте медицинской этики врачебная деятельность
Г. А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в
двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было
обратной стороной его огромного врачебного авторитета,
того достоинства личности, которое современники отмеча-
ют во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику
(изменив этой привычке лишь в последние годы), нс иск-
лючая праздников. При этом он говорил своим помощникам,
что в страданиях больного таких перерывов нет. Благода-
ря своим регулярным обходам Г. А. Захарьин знал находя-
щихся в клинике больных подчас лучше, чем ординаторы.
Однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г. А.
Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все
его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни,
профессор убедился в своей неправоте и признался в
ошибке перед родственниками больной, изъявляя готов-
ность письменно объясниться в связи с этим с лечащим
врачом [9].
Во-вторых, поучительны противоречия этического ха-
рактера (иногда доходившие до состояния острого соци-
ального конфликта), имевшие место во врачебной деятель-
ности Г. А. Захарьина. Известно, что как прославленный
клиницист Захарьин был приглашен лечить императора
Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек.
В последние месяцы жизни император находился в Крыму
под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина
доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений
лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадежи-
вающие больного, который до последнего дня читал эти
сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти
императора в придворных кругах стали говорить, что За-
харьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил боль-
ного, а в народе распространились слухи, что он даже
отравил императора. Захарьин вынужден был давать пуб-
личное разъяснение, какие врачебные назначения делались
покойному императору. Вообще же об отношении к тяжелым
больным Захарьин говорил:
"Для самого успеха лечения врач должен ободрить
больного, обнадежить выздоровлением или по крайней ме-
ре, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая
на те хорошие стороны состояния больного, которых пос-
ледний в своем мрачном настроении не ценит...".
Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт
Захарьина с врачом Боевым. Последний (молодой врач!)
привел на консультацию к Захарьину своего пациента.
Профессор, убедившись, что в данном случае
лечащий врач не обеспечил больного квалифицированной
медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться
к другому врачу - известному специалисту. После этого
70 московских врачей подписали письмо, опубликованное в
медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина
как неколлегиальный. Думается, что здесь по-своему были
правы обе стороны, и потому правильнее было бы разре-
шить этот конфликт компромиссно.
Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в
последний период жизни - в связи с его частной практи-
кой. Профессиональный революционер С. И. Мицкевич,
учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете
Московского университета, вспоминая о своих профессо-
рах, в частности, подчеркивает, что к тому времени За-
харьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной
практикой, и огромный доходный дом на Кузнецком мосту,
что у него была установлена такса - 50 рублей за прием
больного в своем кабинете и 100 рублей на дому у боль-
ного, что в последние годы он вообще запустил клинику и
студенты бойкотировали его лекции (негативно относилась
к нему также небольшая часть профессуры). "Стяжатель-
ские приемы захарьинцев" (имелись в виду также его ас-
систенты, прием у которых стоил 10 рублей) подверглись
критике в общей и медицинской печати, например, Д. Н.
Жбанков писал о "московской захариниаде". В 1896 году,
за год до смерти, Г. А. Захарьин вынужден был подать в
отставку.
По прошествии 100 лет после описанных событий можно
было убедиться, что горячие сторонники лозунга "Долой
частную врачебную практику, долой медицину лавочников!"
тоже в чем-то были неправы. Что же касается Г. А. За-
харьина, то при объективной оценке этой стороны его
врачебной деятельности необходимо учитывать и другие
исторические свидетельства. В университетской клинике
он принимал бесплатно. Свое жалованье профессора Мос-
ковского университета отдавал в фонд нуждающихся сту-
дентов. Перед смертью Г. А. Захарьин ассигновал 500 000
рублей для постройки деревенских школ в Саратовской и
Пензенской губерниях и т.д. Наконец, опять приведем
свидетельство А. П. Чехова, который писал А. С. Сувори-
ну (страдавшему упорными головными болями): "Не пожела-
ете ли Вы посоветоваться в Москве с Захарьиным? Он
возьмет с Вас 100 рублей, но принесет Вам пользы mini-
mum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не
вылечит, то побочно даст столько хороших советов и ука-
заний, что Вы проживете лишние 20-30 лет. Да и познако-
миться с ним интересно".
Наиболее видное место в истории медицинской этики в
России в последние два десятилетия XIX в., несомненно,
принадлежит В. А. Ма-нассеину (1841-1901 гг.). Он был
учеником С. П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял
кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирурги-
ческой академии. Не только в медицинской среде, но и в
обществе в целом Манассеин снискал себе звание "рыцаря
врачебной этики", "совести врачебного сословия". С 1880
года и до конца жизни он издавал еженедельную газету
"Врач". В программном заявлении "От редакции" в ь1
"Врача", в частности, говорилось: "...Мы будем
стараться... постоянно подвергать критическому, не-
зависимому и беспристрастному разбору все явления, ка-
сающиеся образования, быта и деятельности врачей... не
закрывать глаз и на те печальные явления, причины кото-
рых коренятся в самих врачах..." [10].
Прежде всего необходимо отметить многообразие и, как
правило, сохраняющуюся актуальность морально-этических
проблем врачевания и организации медицинского дела, на-
шедших отражение на страницах "Врача". Так, здесь пос-
тоянно печатались материалы о "непозволительных, прес-
тупных опытах над здоровыми и больными людьми", при
этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных
исследований на умирающих, на заключенных; необходи-
мость учитывать степень риска в медицинских исследова-
ниях на людях; обязательность "полного согласия и ясно-
го понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему
они подвергаются". Обобщая опыт газеты "Врач", Д. Н.
Жбанков отмечал, что редакции научно-медицинских изда-
ний не должны публиковать материалы об исследованиях на
людях в обход требований медицинской этики (это правило
стало обязательным в международной практике с 1975 г.).
В. А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципи-
альными противниками смертной казни и телесных наказа-
ний, ибо в противном случае их функция входит в нераз-
решимое противоречие с их миссией в обществе, с их про-
фессиональной этикой. Много раз "Врач" обращался к
проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с
"бесстыдной, обманной рекламой", в особенности - с рек-
ламой "патентованных" и "тайных" средств (в многочис-
ленных материалах газеты разоблачаются изощренные формы
саморекламы отдельных врачей как в России, так и за ру-
бежом). Принципиальной критике подвергались различные
проявления неколлегиальных отношений врачей друг к дру-
гу - барство некоторых профессоров в отношении своих
сотрудников;
отступления отдельных врачей от древнего обычая их
профессии - лечить коллег бесплатно; клевета в адрес
коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы (напри-
мер, что врач N отравил своего больного или врач К яв-
ляется душевнобольным) и т. д. В центре внимания газеты
постоянно была проблема отношения врачей к альтернатив-
ной медицине (согласно лексике того времени - к "знаха-
рям" и "шарлатанам"). Отношение самого Манассеина к го-
меопатии было отрицательным, он считал это направление
квазимедициной.
Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает
особого разговора, поскольку его позиция наряду с про-
тивоположной позицией А. Ф. Кони в дореволюционной Рос-
сии принималась за своего рода точку отсчета при обсуж-
дении этой стержневой проблемы медицинской этики. В. В.
Вересаев писал: "Манассеин стоял за абсолютное сохране-
ние врачебной тайны при всех обстоятельствах...". (Да-
лее Вересаев приводит несколько примеров. - А. И.) К
частному глазному врачу обратился за помощью железнодо-
рожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что
больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил машинисту
о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от ра-
боты машиниста. Больной ответил, что он никакой другой
работы не знает и от службы
отказаться не может. Что должен был сделать врач? Ма-
нассеин отвечал:
"Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, кото-
рые узнал благодаря своей профессии, это предательство
по отношению к больному..." Наряду с этим аргументом,
имеющим для Манассеина смысл категорического императи-
ва, он приводил также соображения в духе этики утилита-
ризма. В те годы чаще всего дискутировали о врачебной
тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: "Как ни
ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки
стояли бы за сохранение тайны больного в интересах об-
щества; стоит только разгласить тайну во имя самого вы-
сокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся
лечиться и тем самым сделаются рассадниками сифилиса в
самых обширных размерах..." [11, с. 3].
"Врач" был одним из двух медицинских изданий, в ко-
торых в 1890 г. подверглась нелицеприятной критике
частная практика Г. А. Захарьина. Сам Манассеин славил-
ся как бессеребреник: став профессором, он совершенно
оставил частную практику и лишь изредка посещал больных
на дому - преимущественно врачей и литераторов. Два ра-
за в неделю он принимал дома, в основном это были сту-
денты, студентки, рабочие (прием давал мизерный зарабо-
ток, а то вообще оканчивался минусом - раздачей собс-
твенных денег больным на лекарства и т.д.). По инициа-
тиве Манассеина был создан благотворительный фонд -
"Капитал для выдачи пособий нуждающимся врачам и их
семьям". В обиходе его называли "Манассеинский рубль",
так как в организации этого фонда мог принять участие
каждый русский медик, присылая в год всего один рубль.
Критика теневых сторон частной врачебной практики на
страницах "Врача" несомненно поучительна и во многом
сохраняет актуальность:
частная практика порождает нездоровую конкуренцию и
деформирует морально-этические основания коллегиальнос-
ти врачей, в среде которых распространяется алчность,
"кусочничество", она является причиной безнравственной
"дихотомии" - когда, например, терапевт направляет
больного к определенному хирургу, получая от последнего
от 25% до 50% комиссионных и т. д.
Вне всякого сомнения, в истории отечественной меди-
цинской этики роль В. А. Манассеина совершенно особая
(и в некотором смысле аналогична роли Ф. П. Гааза). Со-
циально острые материалы, публиковавшиеся во "Враче",
имеют еще одно исключительно важное достоинство - их
трактовка и оценка давались на фоне соответствующего
положения дел в других, так называемых цивилизованных
странах. "Врач" убедительно свидетельствовал, что в ре-
шении многих актуальных морально-этических вопросов в
медицине Россия не только не была ниже других стран, но
подчас выглядела предпочтительнее. Благодаря своей эру-
диции и этической ориентации профессионального сознания
Манассеин предвосхитил международный контекст подходов
к проблемам медицинской этики, столь важный в современ-
ных условиях. И потому следует считать большой неспра-
ведливостью, что нынешнее поколение отечественных вра-
чей в основной своей массе о нем мало знает (а кто-то
вообще не слышал). В то же время тяжкое бремя издания
В. А. Манассеиным газеты,
в которой как бы постоянно вершился "суд чести" над
русской медициной, не могло не обернуться излишним ри-
горизмом отдельных его суждений и оценок.
Это касается не только односторонней, с нашей точки
зрения, оценки врачебной деятельности Г. А. Захарьина.
С этической точки зрения представляются сомнительными
публикации в газете размеров гонораров выдающихся вра-
чей (Шарко, Бильрота, Склифософского, Захарьина и др.),
причем подразумевалось, что астрономические суммы (40
тыс., 25 тыс., 6 тыс. рублей) сами по себе безнравс-
твенны. Но ведь понятие "гонорар" иное, чем понятия
"жалованье" ("заработная плата") и "стоимость медицинс-
кой услуги". Гонорар - это отражение не только работы и
социального статуса врача, но и возможностей и социаль-
ного статуса пациента. Нельзя не отметить также безого-
ворочного осуждения на страницах "Врача" контрацепции,
искусственных абортов (Манассеин писал, что если бы он
не был принципиальным противником смертной казни, то
одобрил бы смертный приговор, вынесенный в 1898 г. в
Англии врачу за производство аборта).
Как уже отмечалось, принципиально иную позицию в от-
ношении врачебной тайны в России того времени занимал
А. Ф. Кони (1844-1927 гг.). Он считал, что в случаях
серьезной угрозы общественным интересам запрет на разг-
лашение врачебной тайны перестает действовать, т. е.
"врач может считать себя нравственно и юридически сво-
бодным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему
тайны пациента". Выступая в 1893 г. перед Обществом си-
филидологов и дерматологов, он говорил, что если боль-
ной сифилисом не поддается уговорам не вступать в брак,
"из-под оболочки врача должен выступить гражданин" [11,
с. 5]. А. Ф. Кони подчеркивал, что этический запрет не-
разглашения врачебной тайны распространяется и на
смерть пациента. Не менее интересным представляется
подход А. Ф. Кони к проблеме активной эвтаназии, кото-
рая "допустима с нравственной и юридической позиции,
если она проводится в исключительных случаях при нали-
чии: 1) сознательной и устойчивой просьбы больного; 2)
невозможности облегчить страдания больного известными
средствами; 3) точной, несомненной доказанности невоз-
можности спасти жизнь, установленной коллегией врачей
при обязательном единогласии; 4) предварительного уве-
домления органов прокуратуры" [12].
При изложении истории медицинской этики в России
нельзя не сказать о книге польского врача и философа В.
Беганьского (1857-1917 гг.) "Мысли и афоризмы о врачеб-
ной этике", вышедшей впервые в 1898 г. В. Беганьский
окончил Варшавский университет, в течение двух лет ра-
ботал врачом в Калужской губернии, а потом - скромным
врачом в Ченстохове, обслуживая железнодорожную станцию
и две фабрики. Размышляя о миссии медицины, В. Бегань-
ский придерживался древнего афоризма: "Не будет хорошим
врачом тот, кто не является хорошим человеком". Главны-
ми качествами врача он считал человечность, совестли-
вость, решительность. Для В. Беганьского исключительно
важен филантропический фактор профессиональной деятель-
ности врача, без
филантропии медицина становится неприятным ремеслом.
Врачебная этика - это ни в коем случае не групповая, не
корпоративная этика:
"Нет и сто раз нет. Цена этики состоит в идеале, а
не в самолюбивой солидарности корпорации... ". А между
тем во врачебных кругах часто говорят об этике именно
как об этике корпорации, то есть коллегиальность может
носить и безнравственный характер, если она служит
тщеславию, корыстно-личным интересам. Наконец, приведем
мнение В. Беганьско-го об отношении врача к умирающему
больному: "Хотел бы я, чтобы мне лучше закрыли веки с
надеждой на устах, чем чтобы мне сказали правильный ди-
агноз - мой приговор" [13].
В самом начале XX в. центром обсуждения вопросов
врачебной этики в России стала книга В. В. Вересаева
(1867-1945 гг.) "Записки врача" (первая публикация в
журнале "Мир божий" в 1901 г.). Сам Вересаев писал
позднее, что он никогда не имел бы такой писательской
известности, если бы не написал "Записки врача". До ре-
волюции было 9 изданий этой книги. Успех ее был исклю-
чительно большим, она получила более 100 откликов не
только в русской, но и в немецкой, французской, анг-
лийской и итальянской печати. "Записки врача" вызвали
одобрение Л. Н. Толстого. А. П. Чехов заботился, чтобы
книга Вересаева, а также его "Ответ моим критикам"
(1903 г.) обязательно были в Таганрогской библиотеке. В
то же время многие отзывы врачей о книге Вересаева были
негативными.
По крайней мере два обстоятельства определяют совер-
шенно особое место "Записок врача" Вересаева в отечест-
венной медицинской (и может быть, мировой) литературе.
Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выб-
равшего врачевание своей профессией и только-только
входящего в мир медицины. Последовательно обсуждая ти-
пичные морально-этические коллизии ("проклятые вопро-
сы"), с которыми сталкивается каждый врач, Вересаев
воспроизводит становление профессионального сознания,
так сказать, "структуры личности" врача, который стре-
мится быть достойным своего призвания. Во-вторых, "За-
писки врача" Вересаева являются важнейшим источником по
истории отечественной медицины, где отражены преиму-
щественно социокультурные аспекты медицинского дела,
постановки и решения этических вопросов врачевания в
социально-историческом контексте России рубежа XX в. Не
случайно Б. Д. Пе-гров назвал "Записки врача" Вересаева
"энциклопедией по деонтологии". В целом можно сказать,
что содержание отдельных проблем медицинской этики раз-
ворачивается у Вересаева то в морально-психологической
проекции, то в социокультурной, социально-исторической
проекции.
Читателю "Записок врача" сразу же бросается в глаза
вересаевская оценка слишком узкого толкования понятия
"врачебная этика" как "крохотного круга вопросцев" об
отношениях врачей к больным и врачей друг с другом. Ос-
новной пафос "Записок врача" заключается в том, чтобы
моральные проблемы медицины рассматривались на всю глу-
бину их содержания (нередко - антиномичного, почему их
автор и называет "проклятыми вопросами"). Наиболее важ-
ной морально-этической коллизией современной ему меди-
цины Вересаев считает
"поразительную неподготовленность молодых врачей к
практический деятельности". В морально-психологическом
плане Вересаев описывает своеобразный "синдром недеес-
пособности молодого врача". Что же касается социальной
проекции названной коллизии, то здесь Вересаев одноз-
начно становится не на сторону врачей-коллег ("нужно же
и им на ком-нибудь учиться"), а на сторону пациента:
"Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож
хирурга, делающего свою первую операцию, - я не могу
удовлетвориться таким решением..." [14]. Нравствен-
но-выверенная постановка этой проблемы позволяет автору
искать путей реформирования системы профессиональной
подготовки врачей (в частности, он напоминает совет Ма-
жанди: перед первой операцией на человеке хирург непре-
менно должен приобрести достаточный опыт оперирования
на живых животных).
Из всего множества "проклятых вопросов", обсуждаемых
Вересаевым в "Записках врача" (о врачебных ошибках, о
вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и
денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в
медицине и др.), мы остановимся всего лишь на одном -
на вопросе о клинических экспериментах. Позиция Вереса-
ева в этом вопросе по существу продолжает традицию га-
зеты "Врач", однако (благодаря широкой известности "За-
писок врача" за рубежом) в современной литературе по
медицинской этике именно он нередко называется одним из
тех, кто предвосхитил подходы к его решению, содержащи-
еся в "Нюрнбергском кодексе" и "Хельсинкской деклара-
ции".
В "Записках врача" собран богатый фактический мате-
риал по проведению клинических экспериментов в различ-
ных странах, начиная с 1835 г. Вересаев ясно и четко
формулирует морально-этическую дилемму, связанную с
проведением клинического эксперимента: "...вопрос чрез-
вычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из
самой сути медицины, как науки, так тесно связанной с
человеком, - вопрос о границах дозволительного врачеб-
ного опыта на людях. ... Ведь этот вопрос необходимо
выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что
только при таком условии и можно искать путей к его
разрешению...". Говоря о таких "опытах" в области вене-
рологии, Вересаев беспощадно заключает: "...каждый шаг
вперед в их науке запятнан преступлением". Как свиде-
тельствует Вересаев, врачи-исследователи проводили экс-
периментальное заражение сифилисом и гонореей на детях,
безнадежных больных, паралитиках, идиотах, а также и
здоровых людях. При этом в качестве оправдания приводи-
лось грубо-утилитаристское соображение:
"...страданием нескольких лиц человечество еще не
очень дорого заплатит за истинно полезный и практичес-
кий результат". Коллеги-врачи обвиняли Вересаева не
только в "сгущении красок", в "позировании" и т.д., но
и в том, что он "высказывает слишком много заботы об
отдельной личности". Однако именно поэтому Вересаев
оказывается сегодня поразительно современным, ибо стре-
мился "смотреть на жизнь с человеческой, а не с профес-
сиональной точки зрения". Такой подход к "проклятым
вопросам" позволяет автору "Записок врача" сделать вы-
вод о том, что "вопрос... о правах человека перед пося-
гающею на эти
права медицинскою наукою неизбежно становится корен-
ным, центральным вопросом врачебной этики". И сегодня,
спустя сто лет со времени написания "Записок врача", к
этому выводу просто нечего добавить.