7. Биоэтика

                              
   Уважение к личности пациента, конфедициальность: "Ни
о чем из того, что происходит в доме больного человека,
не следует говорить... никому, кто пользуясь полученны-
ми знаниями, мог бы повредить больному или другому" [8,
с.  77]. "Пациент может сомневаться в своих родственни-
ках,  сыновьях и даже родителях,  но он  должен  верить
врачу,  поэтому  относись к нему лучше,  чем его дети и
родители" [11].                                        
   Уважение к медицинской  профессии,  коллегиальность:
"Вы  должны  быть рассудительны и всегда стремиться со-
вершенствовать свои знания".  "Если ты сам сомневаешься
в чем-либо,  дружелюбно обратись к другим врачам и исп-
роси у них совета...  Будь скромен в жизни и поведении,
не выставляй напоказ своих знаний и не подчеркивай, что
другие знают меньше тебя,  - пусть твои речи будут чис-
ты,  правдивы и сдержанны... Твои ногти и волосы должны
быть коротко обстрижены,  руки и все тело чисто вымыты,
одежду  носи только чистую и белую,  украшений не наде-
вай". "Вы не должны пьянствовать, не должны творить зло
или иметь злых товарищей".                             
   Своеобразным мостом  от античной к современной евро-
пейской медицине оказалось  наследие  великих  арабских
врачей.  Медицина ислама - это прежде всего собирание и
толкование древнегреческой и  древ-неримской  медицины,
обогащенной сведениями Индии,  Ирана и Египта. Европей-
цы,  посещавшие страны Востока,  отмечали,  что народы,
исповедовавшие ислам, были самыми чистоплотными в мире.
Интересный штрих, характеризующий этику взаимоотношений
арабских врачей,  приводит известный востоковед А. Мец.
В 931 году халиф Багдада узнал,  что некий врач  непра-
вильно  лечил  одного  пациента,  в результате чего тот
умер. Халиф повелел своему лейб-медику провести провер-
ку  квалификации  всех врачей (за исключением тех,  кто
благодаря своей репутации был выше недоверия или  нахо-
дился на государственной службе).  Проверке подверглись
более 800 врачей, причем экзамен протекал в крайне веж-
ливой  форме:  "Мне  хотелось  бы услыхать от господина
что-нибудь, что я смог бы сохранить в памяти" [13].    
   В отношении многих арабских врачей как нельзя  лучше
подходит знаменитая мысль Гиппократа,  что врач-философ
подобен богу. Прежде всего это Авиценна (980-1037 гг.),
который перенес в Европу высокую культуру Востока. Бла-
годаря Авиценне и другим арабским врачам до  нас  дошли
труды  Гиппократа.  "Канон  врачебной науки" Авиценны -
это энциклопедия научных знаний по общей и частной  па-
тологии,  значение которых сохранялось в течение многих
столетий (в известном смысле, вплоть до первой половины
XIX в.).  Вероятно, Авиценна был одним из наиболее зна-
чительных учителей-медиков Европы,  а его "Канон",  как
считают некоторые исследователи, явился самым изучаемым
научным трудом в мире.  Авиценна подчеркивал, что врач,
кроме всего прочего, должен обладать даром красноречия,
вообще слово врача он ставил рядом со словом поэта. Вот
как сам Авиценна говорил о врачебной тайне:            
   "Оберегай тайну от всех расспрашивающих...  Пленница
твоя - твоя тайна,  если ты сберег ее; и ты пленник ее,
если она обнаружилась" [14|.                           
 Другой известнейший  врач  этой   эпохи   -   Маймонид
(1135-1204  гг.)  был представителем двух культур:  ев-
рейской и арабской.  В своем труде "Учитель  заблудших"
он уделил большое внимание врачебной этике. Так, он ут-
верждал,  что "для тяжелого больного,  родильницы можно
нарушить  все  предписания Субботы и считать ее обычным
днем" [15].  Характерна его критика всякого рода суеве-
рий,  применения амулетов, медицинской астрологии: "Все
взгляды астрологов - одни только  сновидения  и  пустые
порождения фантазии. В молодости я много занимался этим
учением и полагаю, что в арабской литературе нет ни од-
ной книги по этому вопросу,  которой я не прочитал бы и
над которой не подумал.  Могу  утверждать,  что  учения
астрологов, гласящие, что судьба и благополучие челове-
ка определяются положением  созвездий,  лишены  всякого
научного основания и являются просто глупостью" [16].  
   Знаменитая "Молитва  врача"  Маймонида  - это способ
обретения врачом той душевной крепости,  той  моральной
силы,  без  которой невозможно выполнение им его благо-
родной миссии:  "Воодушеви меня любовью к искусству и к
Твоим созданиям.  Не допусти, чтобы жажда к наживе, по-
гоня за славой и почестями примешивалась к моему  приз-
ванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда бы-
ло одинаково готово служить бедному и богатому, другу и
врагу, доброму и злому... Внуши моим больным доверие ко
мне и моему искусству.  Отгони от одра их всех шарлата-
нов  и полчища подающих советы родственников и изобличи
небрежных сиделок... Даруй мне, о Боже, кротость и тер-
пение  с капризными и своенравными больными;  даруй мне
умеренность во всем - но только не в знании;  в нем  же
дай  мне быть ненасытным,  и да пребудет далеко от меня
мысль, что я все знаю, все могу!" [17].                
   Историки отмечают,  что влияние ислама  на  медицину
было не только благотворным, но и негативным: анатомия,
хирургия и гинекология здесь не получили такого  разви-
тия, как другие области медицины. И по сей день в стра-
нах, где население исповедует ислам, религиозный фактор
оказывает сильное влияние на этические нормы и стандар-
ты врачебной  деятельности,  в  особенности  в  случаях
вскрытий  (аутопсии)  и при оказании медицинской помощи
женщинам.                                              
   Величайшим врачом эпохи  Возрождения  был  Парацельс
(1493-1541 гг.). Знаменитый практический врач-целитель,
смелый реформатор  господствующих  подходов  к  лечению
(отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и
слабительные), основоположник ятрохимии (он первым объ-
яснял  жизнедеятельность как в сущности химические про-
цессы),  непримиримый враг  профессионального  чванства
тогдашнего "врачебного истэблишмента". Его иногда назы-
вают "Лютером медицины" - в 1526 г. в Базеле он публич-
но сжег "Канон" Авиценны, протестуя против засилия схо-
ластического  комментаторства  в  медицине,  недооценки
клинического опыта и косного догматизма врачебного мыш-
ления того времени.                                    
   Гуманистический дух этики Гиппократа гармонично  со-
четается  у Парацельса с ценностями христианского миро-
воззрения: "Из сердца                                  
   растет врач,  из Бога происходит он,  и высшей  сте-
пенью врачевания является любовь" [16, с. 40]. Драмати-
ческая борьба Парацельса с преуспевающими  врачами-сов-
ременниками  (в  особенности  в период его пребывания в
Базеле),  в конечном счете, велась на языке этики. Про-
тивники Парацельса не только упрекали его в том, что он
неуч (отвергающий Гиппократа, Галена, Авиценну), что он
самозванец  и  шарлатан  (использующий никому неведомые
средства,  употребляющий страшные яды),  что он,  может
быть,  вообще не окончил университет, раз преподает ме-
дицину не на латыни,  а на разговорном  немецком  языке
(Парацельс  окончил университет в Ферраре).  Главное же
нарушение этики было в  том,  что  врачи  Базеля  стали
распространять клеветнические листовки в городе,  чтобы
опорочить его в глазах пациентов, подорвать его врачеб-
ную  практику.  А  вот  некоторые аргументы Парацельса:
"Умение излечивать делает врача, и дела создают мастера
- не король, не папа, не привилегии и не университеты";
"Чтение никогда еще не создало ни одного врача,  врачей
создает только практика"; "Врачу подобает свою мантию с
пуговицами носить,  свой пояс красный и все красное. По
какой  же  причине  красное?  Поелику крестьянам весьма
нравится;  а также волосы напомаженными и берет на них,
на пальцах же кольца,  в коих бирюза, изумруды и сапфи-
ры,  и да еще притом не из стекла ли,  поддельные  -  и
тогда де будет к тебе больной доверие иметь. Ах ты, лю-
безный мой! Ах ты, господин мой доктор! Сие ли есть ме-
дицина?  Сие  ли клятва гиппократова?  Сие ли хирургия?
Сие ли наука, сие ли смысл? О, ты, серебро поддельное!"
[9, с. 62, 83-84].                                     
   В следующем  столетии идея опытного изучения природы
станет самым авторитетным философским руководством всей
европейской науки Нового времени.  Ф.  Бэкон (1561-1626
гг.) свое знаменитое философское сочинение "Новый орга-
нон"  (1620 г.) начинает словами:  "Человек слуга и ис-
толкователь  природы,  столько  совершает  и  понимает,
сколько  постиг в ее порядке делом или размышлением,  и
свыше этого он не знает и не может"  [18].  Однако  еще
раньше, в 1605 г., обсуждая цели медицины как науки, он
затрагивает этические проблемы, являющиеся приоритетны-
ми в современной медицинской этике.                    
   Во-первых, Ф. Бэкон четко и ясно говорит о необходи-
мости и допустимости экспериментов на живых животных: в
исследовательской  деятельности врача одинаково важны и
соображения пользы и требования гуманности, но для это-
го  "нет необходимости совершенно отказываться от виви-
секций..., если, разумеется, при этом делать правильные
выводы" [19].                                          
   Во-вторых, Ф. Бэкон обсуждает здесь этические вопро-
сы отношения к неизлечимым,  умирающим  больным:  а)  у
врачей многие болезни считаются неизлечимыми; б) исходя
из этого,  врачи несправедливо обрекают на смерть  мно-
жество больных, однако, к счастью, немалая часть из них
выздоравливает независимо от врачей; в) "само утвержде-
ние,  что  эти  болезни  являются неизлечимыми,  как бы
санкционирует и безразличие, и халатность, спасая неве-
жество от позора";  г) необходимо специальное направле-
ние медицины по эффективному оказанию                  
 помощи неизлечимым,  умирающим  больным  ("Если бы они
(врачи - А.  И.) хотели быть  верными  своему  долгу  и
чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои
познания в медицине,  и приложить (в то же  время)  все
старания к тому,  чтобы облегчить уход из жизни тому, в
ком еще не угасло дыхание...  Эта дисциплина должна по-
лучить развитие";  "Я абсолютно не сомневаюсь в необхо-
димости создать какую-то книгу о лечении болезней, счи-
тающихся неизлечимыми,  для того,  чтобы она побудила и
призвала выдающихся и благородных  врачей  отдать  свои
силы этому труду, насколько это допускает природа");   
   д) профессиональным  долгом врачей в отношении таких
больных является эвтаназия,  понимаемая как  облегчение
мук умирания.  ("И я хотел бы пойти здесь немного даль-
ше:  я совершенно убежден,  что долг врача  состоит  не
только  в том,  чтобы восстанавливать здоровье,  но и в
том,  чтобы облегчать страдания и мучения,  причиняемые
болезнями,  и это не только тогда, когда такое облегче-
ние боли как опасного симптома болезни может привести к
выздоровлению,  но  даже и в том случае,  когда уже нет
совершенно никакой надежды на  спасение  и  можно  лишь
сделать  самое смерть более легкой и спокойной,  потому
что эта эвтанасия...  уже сама по себе является немалым
счастьем" [2, с. 268-269].)                            
   Много позже,  даже в XVIII в., многие врачи еще при-
держивались обычая не пользовать  безнадежных  больных.
Один  из самых известных врачей первой трети XIX в.  (и
редактор главного медицинского  журнала  Германии  того
времени)  -  X.  Гуфеланд  (1762-1836  гг.) - в 1806 г.
осуждал врачей,  относящихся с презрением  к  умирающим
больным,  и  призывал  не  покидать  последних до самой
смерти, чтобы, по крайней мере, облегчать их страдания.
После  кончины  другого  знаменитого немецкого врача И.
Рейля (1759-1813 гг.) были опубликованы его  работы  об
эвтаназии,  где автор настаивал, что долгом врача явля-
ется  облегчение  смерти  каждого  умирающего  больного
[20].  В  течение XIX в.  призыв Ф.  Бэкона к врачам об
обязательности помощи умирающим стал этической  нормой,
что  можно подтвердить нижеследующими словами:  "Теперь
рассмотрим вопрос,  что врач должен делать для облегче-
ния  больному  мучений,  связанных со смертью,  что ему
позволено предпринять для достижения так называемой ев-
таназии, т.е. приятного умирания" [21].                
   Необходимо подчеркнуть,   что  обсуждение  моральных
проблем отношения врачей к умирающим приобрело на рубе-
же  XVIII-XIX  вв.  вполне современный вид не случайно.
Дело в том,  что как раз в XVIII в. расширилось понима-
ние предмета медицины - в него стали включать важнейшие
социальные вопросы - организация борьбы  с  эпидемиями,
санитарный надзор за продуктами питания, общественная и
профессиональная гигиена.  Особое внимание врачи  стали
обращать на охрану здоровья женщин,  детей, бедных, ин-
валидов (слепых, глухонемых, душевнобольных). Тем самым
присущая  издавна профессиональному врачебному сознанию
идея филантропии включила в себя новые аспекты.  Так, в
первой  половине XIX в.  известный немецкий врач И.  П.
Франк рекомендовал систематически обучать молодых  вра-
чей их обязанностям перед государством, перед          
   коллегами и  перед  больным  во  избежание  споров и
безнравственных поступков.                             
   Именно в эпоху Просвещения врачебная этика  получила
сильный импульс к своему дальнейшему развитию. В период
антифеодальных движений и революций происходит  переос-
мысление миссии медицины в обществе, целью которой ста-
новится не только  индивидуальное,  но  и  общественное
здоровье,  и  одновременно  врачебная этика оформляется
как система развернутых конкретных моральных обязаннос-
тей  врача,  регулирующих его профессиональную деятель-
ность. Важную роль при этом сыграла "утилитаристски-ра-
ционалистическая" этика, в частности, труды английского
философа и правоведа И.  Бентама (1748-1832 гг.), кото-
рый  первым  ввел термин "деонтология",  обозначающий у
него философскую теорию нравственности в целом.  Работы
английских авторов Дж.  Грегори (1770 г.,  1772 г.), Т.
Гисборна (1794 г.) и, в особенности, Т. Персиваля (1792
г.,  1803  г.) отразили разные аспекты внутрипрофессио-
нальных взаимоотношений в медицине. Подтвердив сохраня-
ющееся значение многих основных положений этики Гиппок-
рата,  Т. Персиваль добавил детальное перечисление обя-
занностей врача по отношению к пациенту: "Медики любого
благотворительного учреждения являются в какой-то  сте-
пени...  хранителями чести друг друга.  Поэтому ни один
врач или хирург не должен открыто говорить о происшест-
виях  в больнице,  что может нанести вред репутации ко-
го-нибудь из его коллег;  ...Следует избегать непрошен-
ного вмешательства в лечение больного,  находящегося на
попечении другого врача.  Не следует  задавать  никаких
назойливых  вопросов  относительно пациента...,  нельзя
вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уро-
нить  доверие  пациента  к  другому  врачу или хирургу"
[22].                                                  
   В 1847 году на общенациональном  съезде  врачей  США
была   создана  "Американская  медицинская  ассоциация"
(АМА).  Среди провозглашенных при этом целей Ассоциации
были не только "достижение прогресса медицинской науки,
повышение уровня медицинского образования", но и "защи-
та чести и интересов медицинских кругов,  направление и
информация общественного мнения об  обязанностях,  воз-
можностях  и требованиях врачей,  содействие совместным
действиям медиков и установление дружественных  отноше-
ний  между  ними"  [23].  Принятый АМА профессиональный
"Этический кодекс врача" основывался на работах Т. Пер-
сиваля,  и только в последней четверти XX в.  некоторые
его положения подверглись критическим оценкам.  Он  со-
держит длинные куски текста Персиваля,  включая широко-
известное утверждение,  что "врач должен быть джентель-
меном,  соединяющим в себе добродетели мягкости и твер-
дости, снисходительности и авторитета. В настоящее вре-
мя  этот призыв,  особенно ссылка на снисходительность,
подвергается нападкам со стороны тех,  кто считает вра-
чей лишенными скромности и сострадания" [24].

   Древнеримский врач и ученый Цельс (живший на  рубеже
старого  и  нового  летосчисления)  специально обсуждал
вопрос: допустимо ли                                   
 экспериментирование на  человеке и вообще на живых су-
ществах?  Ответ его был таков: из соображений чисто на-
учных  эксперименты нецелесообразны,  так как страдания
подвергаемого опыту живого существа исказят  нормальные
жизненные явления.  Другие античные ученые такие иссле-
дования предпринимали.  В частности, Эразистрат (III в.
до н. э.) проводил их на рабах и на животных.          
   А вот факт,  характеризующий решение данного вопроса
в XVI в.  Когда французский король Генрих II получил на
турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно тако-
му же ранению четверых приговоренных преступников, что-
бы  иметь  возможность изучить их раны.  Андрей Везалий
(XVI в.) свои анатомические исследования на трупах пос-
тоянно подтверждал опытами на живых животных.  При этом
он специально  оговаривался,  что,  подчиняясь  диктату
церкви ("ради наших богословов"), вивисекции можно про-
водить лишь на бессловесных животных. Он ясно сознавал,
что,  несмотря  на  сходство мозга человека и животных,
использование в вивисекциях только последних  ограничи-
вает возможности науки.  (Это противоречие нашло разре-
шение лишь в современную эпоху,  когда  медико-биологи-
ческие  эксперименты на человеке - в том числе и иссле-
дования его мозга - стали возможными при условии  стро-
жайшего этико-юридического контроля.)                  
   Один из основоположников современной эксперименталь-
ной медицины К. Бернар, вероятно, первым поставил в ка-
честве  самостоятельного вопрос об этической недопусти-
мости сугубо научных медицинских исследований на  чело-
веке. В 1869 г. в своих знаменитых "Лекциях по экспери-
ментальной патологии" он писал:  "В  наше  время  этика
справедливо осудила бы самым решительным образом всякий
опыт на человеке, который мог бы повредить пациенту или
не  имел бы целью явной и непосредственной пользы.  Так
как мы не должны оперировать  на  человеке,  приходится
экспериментировать на животных". К. Бернар неоднократно
обращается к этой теме:  имея в виду применяемые зарож-
дающейся  экспериментальной  физиологии  методы,  когда
исследование предполагало,  как правило,  гибель живот-
ных,  он вполне обоснованно отвергал медицинские экспе-
рименты на людях и с позиций врачебной этики, и с пози-
ций социального предназначения науки. "Мы не можем экс-
периментировать на больных,  которые вверяют себя  нам,
потому что мы рисковали бы их убить вместо того,  чтобы
их вылечить...  Наука прежде всего должна уважать чело-
веческую жизнь".                                       
   Однако уже к концу XIX в. стало ясно, что в условиях
все расширяющейся научно-исследовательской деятельности
в медицине подход К.  Бернара (эксперименту на животном
- да, эксперименту на человеке - нет), хоть он и подку-
пает своей простотой с точки зрения требований морали и
этики,  является слишком прямолинейным. А. Молль, автор
упоминавшейся  уже нами фундаментальной работы "Врачеб-
ная этика" (Спб., 1903), выделяет следующие моменты ин-
тересующей  нас  проблемы.  В медицинских исследованиях
немало таких,  которые не  вызывают  трудных  этических
вопросов (например, взятие волос, крови для микроскопи-
ческих исследований).  Рано или поздно клинические  но-
вовведения                                             
   надо применять на первом (первых) больном (больных).
Врач должен иметь в виду вопрос о согласии  больных  на
предпринимаемые над ними медицинские опыты. Так как са-
мо это согласие предполагает определенный уровень  раз-
вития, предпочтительнее проводить опыты на людях интел-
лигентных, а лучше всего - на медиках. Медицинские опы-
ты на людях с нарушением этических и юридических требо-
ваний справедливо осуждаются и обществом,  и  большинс-
твом представителей врачебной профессии.  Первым специ-
альным этико-юридическим вердиктом, регулирующим прове-
дение экспериментов на людях, был указ (содержащий инс-
трукции для директоров больниц),  изданный в Пруссии  в
1900 г.

Врачебная этика в России
(XIX-начало XX вв.)

А. Я. Иванюшкин

Первые переводы на русский язык отдельных произведе-
ний Гиппократа ("Клятва", "Закон", "Афоризмы") появи-
лись в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими
десятилетиями раньше Гиппократа настойчиво пропаганди-
ровал на медицинском факультете Московского университе-
та М. Я. Мудров (1776-1831 гг.). О трудной работе пере-
водчика Гиппократа последний говорил: "...Плененный
мудростью Гиппократа, движимый любовью к своим достой-
ным слушателям, благом общества и славой Московского
университета, я решился проводить ночи с Гиппократом"
[1, с. 56].
Основоположник отечественной терапии М. Я. Мудров
был не только знаменитым московским доктором первой
трети XIX в., но и выдающимся деятелем Московского уни-
верситета. М. Я. Мудрову принадлежит честь восстановле-
ния медицинского факультета после пожара и разграбления
университета в 1812 г., его усилиями впервые в истории
университета была создана клиническая база (Клинический
институт), пять раз факультет выбирал его своим дека-
ном. В связи с освящением медицинского факультета в
1813 г. и открытием Клинического института в 1820 г. М.
Я. Мудров произнес торжественные речи, содержание кото-
рых прежде всего посвящено изложению и интерпретации им
этики Гиппократа:
"...Я буду говорить вам не своим языком простым, но
медоточивыми устами Гиппократа... дабы... более пленить
разум ваш в послушание и изучение Князя врачей и Отца
врачебной науки". И ниже: "Сию главу стоило бы читать
на коленях" [2].
Врачебная этика, по М. Я. Мудрову, предваряет всю
медицину:
изложение "обязанностей" врачей и "прочных правил,
служащих основанием деятельному врачебному искусству",
он начинает с этических наставлений. Исходное положение
этики Гиппократа об абсолютном уважении к больному в
устах М. Я. Мудрова звучит так: "Начав с любви к ближ-
нему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее
из одной врачебной добродетели, а именно услужливость,
готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью,
приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых,
милосердие к чувствительным и бедным; ...снисхождение к
погрешностям больных; кроткую строгость к их непослуша-
нию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то го-
тов, Не только в бодрственном состоянии, но и в самом
сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодр-
ствуй духом, слыши дыхание его, внимай его требованиям,
стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего
бодрственного сна" [2].
М. Я. Мудров подчеркивает элементы филантропии в про-
фессиональной деятельности врача, считая, что выбравше-
му эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Соот-
ветствующее место книги Гиппократа "Наставления" в пе-
реводе М. Я. Мудрова звучит так: "...Иногда лечи даром
на счет будущей благодарности, или, как говорится: не
из барыша, была бы слава хороша...". В "Слове о способе
учить и учиться медицине практической..." он об этом же
говорит так: "Руки твои должны быть обмовены всячески,
т. е. наружно и нравственно, всегда готовы подать по-
мощь каждому, косны принимать воздаяния от богатых,
сжаты к мздовоздоянию бедных". И в своей жизни М. Я.
Мудров следовал Гиппократу. Став знаменитым врачом, М.
Я. Мудров был достаточно обеспеченным человеком: дом
его был всегда полон воспитанниками, старыми друзьями,
дальними родственниками, жившими на его иждивении. Если
учесть, что сам он был сыном бедного священника (отец,
отправляя его в Москву в университет, дал ему всего 25
копеек медью), то можно заключить, что гонорары, полу-
чаемые доктором М. Я. Мудро-вым от состоятельных паци-
ентов, были немалыми. Как отмечает биограф М. Я. Мудро-
ва, он не любил, когда врачебный труд оценивался деше-
во. В то же время у его дома скапливались толпы нищих,
пришедших за помощью и советом к знаменитому доктору. А
вот еще одна зарисовка его биографа: "Ранним утором М.
Я. Мудров выезжал и дома в своей карете четверкой с
ливрейными лакеями на запятках... На козлах у кучера
стояли корзины с лекарствами, чаем и вином. Все это он
раздавал бедным и больным, которых посещал безвозмезд-
но" [1, с. 48-51].
В нескольких местах своего "Слова о способе учить и
учиться медицине практической..." М. Я. Мудров говорит
о врачебной тайне:
"...Хранение тайны и скрытность при болезнях предо-
судительных; молчание о виденных или слышанных семейных
беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд,
обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия".
Этический аспект составления плана лечения, врачеб-
ных назначений органически связан у М. Я. Мудрова с
собственно клиническим аспектом. В то время врачи люби-
ли длинные рецепты, сложные лекарства, включающие 10, а
то и 20 средств. В основе фармакологических рекоменда-
ций М. Я. Мудрова лежит Гиппократов принцип непричине-
ния вреда: начинать с лекарств слабейших (при опаснос-
тях же допустимы и "самые сильные"); контролировать
совместимость лекарств как друг с другом, так и с про-
чими врачебными назначениями ("сообразны ли между собой
сии предписания, и одна вещь не противна ли другой");
помнить о возможности ошибки при написании рецепта
("перечитать оный два раза внимательно"); информировать
больного и его близких ("протолковать больному и предс-
тоящим образ употребления предписанного лекарства и
сказать вкус, цвет, запах и действие оного"). Если
учесть многообразие используемых современными врачами
лекарственных средств, нередко встречающуюся полипраг-
мазию, а также важность проблемы информированного сог-
ласия при назначении медикаментозного лечения, актуаль-
ность приведенных выше советов М. Я. Мудрова станет
очевидной.
Отношение к безнадежным, умирающим больным рассмат-
ривается у М. Я. Мудрова в разных аспектах. Тема умира-
ющего больного является частью его клинико-теоретичес-
ких представлений: "Мы видим четыре рода болезней: одни
излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержа-
ния общего здравия, другие угрожают здравию и жизни".
То есть для М. Я. Мудрова вообще нет проблемы - пользо-
вать ли безнадежных больных. Диагностика неизлечимой
болезни, определение фатального прогноза, когда врачу
встречается такой случай - это тоже профессиональный
долг врача: "Будь готов еще отвечать на самые трудные
вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой ком-
нате, на вопросы об исходе болезни, о близкой опаснос-
ти, или о предстоящей смерти". Близким больного это
нужно, "дабы при предстоящей опасности исподволь гото-
вились и думали о будущем своем жребии". А врача пра-
вильное предсказание спасает от "семейственных упреков"
и всегда содействует упрочению его авторитета. Между
прочим, М. Я. Мудров предупреждает здесь своих студен-
тов, что забота об авторитете несовместима с неэтичными
действиями: "Каждую болезнь излечимую для своей чести и
прибыли называть опасною и смертельною нечестно и невы-
годно, ибо, видя твое незнание, возьмут другого врача".
Относительно информирования обреченных больных у М.
Я. Мудрова имеются противоречивые рекомендации. В "Сло-
ве о благочестии и нравственных качествах гиппократова
врача..." (в целом эта речь была пересказом, буквальным
переводом наставлений Гиппократа) говорится:
"Многое от больного надобно скрывать, всегда входить
к нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать
настоящего положения болезни и будущего оной исхо-
да...". В "Слове о способе учить и учиться медицине
практической..." (преимущественно содержащем собствен-
ные медико-теоретические и этические суждения автора)
мы читаем: "Обещать исцеление в болезни неизлечимой
есть знак или незнающего или бесчестного врача". В при-
веденном противоречии зафиксирована одна из этических
дилемм (имеющих особую актуальность в современной меди-
цине): уважение моральной автономии личности (включаю-
щее право любого больного на информацию), с одной сто-
роны, и гуманный характер уважения (врача, окружающих)
к страху смерти в душе практически каждого человека - с
другой.
В самом общем виде у М. Я. Мудрова имеется идея пал-
лиативной помощи безнадежным больным: "Облегчение бо-
лезни неизлечимой и продолжение жизни больного". Здесь
уместно отметить, что во время своей многолетней загра-
ничной командировки (1802-1807) М. Я. Мудров, работая
во многих европейских клиниках, стажировался также у X.
Гуфеланда в Берлине.
В конечном счете решение всех вопросов, возникающих
во взаимоотношениях врача и больного, М. Я. Мудров как
бы сводит к общему знаменателю - завоеванию доверия
больного: "Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного;
но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты.
Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение,
благоразумие и напряжение ума при постели больного,
дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а
сие для врача всего важнее".
Много внимания в своих этических наставлениях М. Я.
Мудров уделяет теме отношения врача к своей профессии.
Хорошо известный афоризм М. Я. Мудрова - "Во врачебном
искусстве нет врача, окончившего свою науку" содержит в
себе и идею непрерывного профессионального образования
специалистов-медиков, и вполне осознанную только в бу-
дущем проблему их постдипломной подготовки. Повторяя
завет Цельса, М. Я. Мудров говорит: "Для больших и ма-
лых операций обе руки должны быть правыми...".
Мысли Гиппократа об этическом значении физического
облика врача, следования требованиям гигиены и здорово-
го образа жизни в изложении М. Я. Мудрова звучат так:
"Я должен бы, любезные юноши, сие врачебное учение на-
чать с вас самих, т. е. с лечения вашей наружности в
чистоплотности, в опрятности одежды, в порядке жилища,
в благоприличии вида, телодвижения, взглядов, слов,
действий и пр.". Переходя далее к "врачеванию душевных
качеств" своих воспитанников, М. Я. Мудров, в частнос-
ти, требует от них "умеренности в пище". А вот полушут-
ливое напутствие окончившим курс молодым врачам: "Сту-
пай, душа, будь скромен, не объедайся мясищем, не пей
винища и пивища, бегай от картишек, люби свое дело,
свою науку, службу государеву - и будешь счастлив и
почтен".
Обсуждая вопросы межколлегиальных отношений врачей,
М. Я; Мудров говорит, что всякий честный врач в случае
профессионального затруднения обратится за помощью к
товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не бу-
дет из зависти поносить коллег. Прямо следуя Гиппокра-
ту, М. Я. Мудров говорит о своих учителях: "За добрые
советы и мудрые наставления врачам Урезу, Зыбелину, Ке-
рестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу
здесь достодолжный фимиам".
Проникновенны слова М. Я. Мудрова, посвященные приз-
ванию врача. Клиническая работа с больными и наставни-
чество в медицине - это двуединый процесс: "Мои печали
и радости суть попеременно больные и вы, вы и больные".
Истинный врач не может быть посредственным врачом:
"...врач посредственный более вреден, нежели полезен.
Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою поль-
зованные умрут". А отсюда следует его совет студенту,
если тот окажется не готов к постижению огромного мас-
сива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов
врачебного искусства: "Кто не хочет идти к совершенству
сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с
прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оно-
му, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговре-
менно священные места сии и возвратись восвояси".
В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть
М. Я. Мудрова "имеет достоинство этического аргумента"
(как сказал А. А. Гусейнов о жизни самого знаменитого
врача XX в. А. Швейцера). М. Я. Мудров умер летом 1831
года во время эпидемии холеры. Он заразился после мно-
гомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных
и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в
Поволжье, а потом
в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в
частности, гласит: "Под сим камнем погребено тело Мат-
вея Яковлевича Мудрова... окончившего земное поприще
свое после долговременного служения человечеству на
христианском подвиге подавания помощи зараженным холе-
рою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усер-
дия".
Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины
представляет врачебная и общественная деятельность Ф.
П. Гааза (1780-1853 гг.), известного своим афоризмом:
"Спешите делать добро!" Молодой немецкий врач, доктор
медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве
домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он
военным врачом прошел с русской армией от Москвы до Па-
рижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назна-
чен штадт-физикусом (главным врачом Москвы), а с 1829
г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета
попечительства о тюрьмах и главным врачом московских
тюрем. Полувековая врачебная деятельность Гааза в Рос-
сии, которого привыкли называть здесь Федором Петрови-
чем, снискала ему славу "святого доктора". К нему еще в
большей степени можно отнести вышеприведенные слова об
А. Швейцере - "его жизнь имеет достоинство этического
аргумента".
Поначалу карьера Ф. П. Гааза складывалась обычно:
знающий и искусный врач имел хорошую практику, купил
каменный дом на Кузнецком мосту, поместье, завел сукон-
ную фабрику. Об этом периоде своей жизни позднее он го-
ворил, что тогда еще не до конца был свободен от жи-
тейской суетности. Свою легендарную славу Ф. П. Гааз
обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете
попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у
которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал
самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.;
в условиях тогдашней социально-политической органи-
зации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в
России он стремился защитить особые права заключенных
на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его
усилиями была построена "Полицейская больница" для
больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили
имя Александра III, но в Москве все ее называли гаа-
зовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и
отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); де-
сять лет длилась его борьба с министерством внутренних
дел за отмену так называемого "прута" (шедшие по этапу
ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке
- вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал об-
легченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно
ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6
верст, и т.д. и т.п. На свои средства, а позднее на
средства других пожертвователей он выкупил 74 крепост-
ных (женщин и детей), чтобы они могли сопровождать род-
ных, высланных помещиками (в противном случае как собс-
твенность последних дети разлучались с матерью); он мо-
лил на коленях царя Николая I (во время осмотра им мос-
ковских тюрем) помиловать старика-старообрядца, так как
тот просто не вынесет этапа.