Справедливость и практика
Наличие спорящих друг с другом теоретических постро-
ений не обязательно предполагает господство в обществе
цинизма, морального безразличия или полного отказа от
попыток этически осмыслить происходящее. Различные тео-
ретические интерпретации этой проблемы, осмысляя ситуа-
цию с разных точек зрения и исходя из разных предпосы-
лок, вза-имодополняют друг друга. Разные теории предла-
гают как бы разные языковые средства, которые разным
людям и в разных ситуациях будут более или менее полез-
ны для обсуждения (осмысления) проблем и мирного дости-
жения согласия по поводу совместных действий. При этом
следует учесть урок современной науки.
В технике ни одно изделие, машина или конструкция,
не может быть автоматически выведено из достаточно
жестких законов природы. Помимо хорошего знания законов
нужны интуиция, опыт и мастерство конкретного инженера,
который и создает реальную вещь. Нужна его воля к со-
вершению поступка - изобретению. Знание естественной
необходимости подсказывает - что можно, а что нельзя
сделать в данной конкретной ситуации, накладывает как
бы граничные условия для изобретателя. Но всегда су-
ществует риск, что изделие не получится, сколь бы мы ни
следовали законам природы.
В человеческом мире дело обстоит куда более сложно.
Можно сказать, что многообразие этических принципов и
трактовок справедливости отображает присущую человечес-
кому сознанию глубину и неоднозначность. Знание этичес-
ких принципов позволяет прояснить и как бы распутать на
отдельные составляющие сложный клубок человеческих
проблем, дать их понимание с различных точек зрения,
показать их чрезвычайную сложность. Поэтому в этике еще
в большей степени, чем в технике невозможен автомати-
ческий "вывод" правильного поступка из обычаев или тео-
ретически описанных норм. Необходимо то, что в фило-
софской герменевтике называется "фронезисом", "тактом"
или практической мудростью - т. е. способностью приме-
нять универсальные закономерности к уникальным челове-
ческим ситуациям. Он формируется с опытом, но даже са-
мый богатый опыт не уберегает человека от его челове-
ческой доли не обладающего полнотой знаний и умений су-
щества. Поэтому каждый его поступок и выбор включают
значительный риск промаха и ошибки, ответственность за
которые человек обязан взять на самого себя.
Как возможно в одном поступке учитывать различные
типы справедливости? Не станет ли подобное верхом бесп-
ринципности? Гарантий от злоупотреблений совместного
применения принципов нет, но есть возможность их сов-
местно использовать во благо. Возьмем для примера идео-
логически нагруженное противоборство справедливости ры-
ночного распределения медицинских услуг и бесплатного
здравоохранения. Нетрудно признать, что любая попытка
реализовать какой-либо из этих принципов в чистом виде
в современных российских условиях чревата серьезными
социальными последствиями. Когда у государства нет де-
нег, то бесплатная медицина будет означать ее полный
развал. Когда у значительной части населения не хватает
средств на биологическое выживание, то чистый рынок ли-
шит миллионы медицинской помощи, что неминуемо спрово-
цирует социальный взрыв. Поэтому в реальной практике
многие российские медицинские учреждения вынуждены сов-
мещать обе стратегии справедливости. Они широко разви-
вают платные услуги, часть доходов от которых идет на
покрытие расходов, связанных с предоставлением бесплат-
ной помощи детям, пенсионерам, малоимущим. Сторонников
государственной модели вынуждает к этому отсутствие
бюджетных средств, а приверженцев рыночной - политичес-
кое благоразумие. Вполне в духе с коммунитаристским по-
ниманием решение этой проблемы справедливости перено-
сится с федерального уровня на региональный, что позво-
ляет учитывать лучше местные особенности менталитета
населения, его традиции и экономические возможности.
Неплохо было бы дополнить эту складывающуюся модель
совмещения рыночных и нерыночных механизмов оказания
медицинской помощи принципами коммуникативной справед-
ливости. Пропорции между объемами платных и бесплатных
услуг, размерами вознаграждений врачей и цен на услуги
для граждан - все это должно получить признание и одоб-
рение в результате открытого публичного обсуждения и
принятия демократическим путем признаваемых более или
менее справедливыми локально универсальных (на уровне
больницы, города и т.д.) масштабов (норм), регулирующих
подобную практику.
Важным средством аргументации в этом публичном диа-
логе смог бы стать принцип утилитаристской этики спра-
ведливости, требующий максимизацию полезного эффекта и
минимизацию негативных последствий обсуждаемых и прини-
маемых решений. Учет естественных влияний "лояльности"
позволит более беспристрастно сбалансировать интересы.
Иными словами, различные этические принципы и нормы мо-
гут работать сообща, дополняя и усиливая эффекты приме-
нения каждого из них.
Нужен богатый язык с многообразием теоретических
перспектив и специфических ценностный ориентаций, свя-
занный общим поводом обсуждения проблемы - что для нас
как общности справедливо, а что нет. Формирование язы-
ковой среды может происходить только в рамках открытого
публичного диалога, актуализирующего ресурсы как собс-
твенной истории и собственного культурного наследия,
так и зарубежный опыт. Развитый язык справедливости
даст возможность различным интересам и взглядам, еще не
обретшим словесного выражения, найти свое
собственное слово правды: личной, этнической, группо-
вой, профессиональной, государственной. Он поможет тра-
дициям преобразоваться из экспонатов исторических и эт-
нографических музеев в максимы поступков современно
мыслящих и эффективно действующих граждан.
Литература
1. Veatch R. M. A Theory of Medical Ethics. Basic
Books. N. Y., .1981.
2. Field M. G. The Health Crisis in The Former Sovi-
et Union: A Report From The "Post-War" Zone // Social
Science and Medicine. V. 41. ь 11, р. 470-478.
3. Barr A. D. The ethics of Soviet medical practice:
behaviours and attitudes of physicians in Soviet Esto-
nia // Journal of Medical Ethics. ь 22, p. 33-40.
4. Ильин И. А. Соч. в 2-х томах. M.: Медиум, 1993.
5. Аристотель. Соч. в 4-х томах. Т. 4. M.: Мысль,
1984.
6. Rawls J. A Theory of Justice. Harwaed Univ.
Press. Cambridge, Mass., 1971.
7. Beauchamp Т. L., Childress J. F. Principles of
Biomedical Ethics. Second Edition. Oxford Univ. Press,
1983.
8. Loewy E. H. Textbook of Medical Ethics. Plenum
Medical Book Company. N. Y.-London, 1989.
9. Pelligrino E. D., Thomasma D. C. The Virtues in
Medical Practice. Oxford Univ. Press. N. Y.-Oxford,
1993.
10. Хабермас Ю. Демократия, Разум, Нравственность.
M.: Academia, 1995.
11. Ермоленко А. H. Этика ответственности и социаль-
ное бытие человека. Современная немецкая практическая
философия. Киев: Наукова Думка, 1994.
12. Rorty R. Justice as a larger loyalty / Justice
and Democracy. Cross-Cultural Perspectives. Ed. by R.
Bontekoe, Marietta Stepaniants. University of Hawai
Press. Honolulu, 1997.
13. Соловьев Вл. Соч. в 2-х томах. Т. 1. M.: Мысль,
1988.
14. Хеффе О. Политика, право, справедливость. M.:
Гнозис, 1994.
15. Barr A. D., Field M. The Current State of Health
Care in the Former Soviet Union: Implications for Heal-
th Care Policy and Reform // American Journal of Public
Health. March 1996. V. 86. ь3, р. 307-312.
16. Emanuel E. J. The Ends of Human Life: Medical
Ethics in a Liberal Policy. Harward Univ. Press. Camb-
ridge, Mass., 1991.
Часть II
Из истории медицинской этики
История медицинской этики и медико-биологических
экспериментов на человеке и животных
А. Я. Иванюшкин
Врачебная этика - это разновидность профессиональной
этики. Исторически профессиональная этика прежде всего
сложилась в медицинской, юридической, педагогической и
т.д. профессиях, в которых предметом труда является сам
человек - то как пациент, то как обвиняемый (подозрева-
емый, истец или ответчик), то как ученик (студент).
Специфика моральных оценок, нравственного регулирования
в медицине, праве и педагогике определяется тем, что в
этих сферах социальной практики "задействованы" такие
приоритетные во все времена социальные ценности, как
жизнь и здоровье человека, его права и свободы на лич-
ную неприкосновенность, на образование и полное разви-
тие человеческой личности и т.д. Профессиональная этика
играет важную роль и в научной, журналистской, парла-
ментской, дипломатической, военной и т. п. деятельнос-
ти, где также возникают специфические моральные колли-
зии, поскольку представители этих профессий имеют дело
с такими социальными ценностями, как научная истина,
право людей на информацию, государственные интересы.
Через освоение принципов и норм профессиональной этики
представители каждой из названных профессий постигают
ее миссию в обществе. Полноценное профессиональное мыш-
ление врача, юриста, педагога, журналиста и т.д. должно
быть всегда этическим мышлением. В то же время профес-
сиональная этика призвана обеспечить профилактику ущер-
ба, который может быть нанесен личности, обществу в це-
лом, а также авторитету названных профессий в результа-
те некомпетентных, неосторожных или злонамеренных дейс-
твий какого-либо врача, юриста, педагога, журналиста и
т.д.
История врачебной этики в зарубежных странах
(до XIX в.)
Доступная нам в памятниках письменности история вра-
чебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В
Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н.э.
[I]. Для европейской медицины непреходящее значение и
по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппок-
рата (V-IV вв. до н.э.), в особенности его знаменитая
"Клятва". В VI в. н.э. появилась своя клятва у евро-
пейских врачей [I]. После того, как в XVI в. в разных
странах (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) вышли
первые печатные труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"),
рост его авторитета среди европейских врачей можно об-
разно назвать "вторым пришествием" Гиппократа. Уже в
это время врачи, получавшие степень доктора медицины на
парижском медицинском факультете, обязаны были давать
"Факультетское обещание" перед бюстом Гиппократа 1).
Известно, что когда Ф. Рабле получал диплом доктора ме-
дицины в Мон-пелье, ему, по обычаю того времени, не
только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс,
плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку
сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. "Фа-
культетское обещание", в основе которого лежит "Клятва
Гиппократа", было введено на медицинских факультетах
университетов России. По аналогии с "Клятвой Гиппокра-
та" в начале XX в. была составлена сестринская "Клятва
Лоренс Найтингейл" (получившая имя основательницы са-
мостоятельной сестринской профессии, открывшей в 1861
г. в Англии первую в мире школу сестринского дела). Во
второй половине XX в., в особенности начиная с формиро-
вания на рубеже 60-70-х годов биоэтики, многие положе-
ния "Клятвы Гиппократа" (и "Корпуса Гиппократа" в це-
лом) оказались в эпицентре бурных философских, богос-
ловских, юридическо-правовых и т. п. споров, что и оп-
ределяет обостренный сегодняшний интерес к "гиппократо-
вой этике".
Этические воззрения, требования и запреты прежде
всего изложены в книгах "Корпуса Гиппократа" - "Клят-
ве", "Законе", "О враче", "О благоприличном поведении",
"Наставлениях", "Об искусстве", "Афоризмах" и др. Исто-
рики уже давно ведут исследования и спорят по поводу
того, какие из названных книг могли бы принадлежать са-
мому Гиппократу. Некоторые авторы высказывают предельно
скептическую точку зрения, согласно которой доказать с
полной достоверностью авторство Гиппократа вообще не-
возможно. Другие склонны считать его автором "Клятвы",
"Закона", "Афоризмов" и некоторых других, в том числе
специально-медицинских книг [3]. Сколь ни интересен сам
по себе вопрос об авторстве Гиппократа, идейное содер-
жание "Корпуса Гиппократа", его значение и роль для ис-
тории медицинской этики (да и общекультурное значение)
могут рассматриваться независимо от решения этого воп-
роса.
Этика Гиппократа - это прежде всего этика гуманнос-
ти, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея
абсолютного уважения
1) Карпов В. П. Гиппократ и Гиппократов сборник. В кн. [2].
к больному, пациенту, обязательность требования,
чтобы всякое лечение приносило ему пользу и не причиня-
ло вреда: "Я... воздержусь от причинения всякого вре-
да...", - говорится в его "Клятве" [2, с. 87]. Совре-
менная медицина обладает огромным арсеналом средств и
методов, нерациональное или неосторожное применение ко-
торых может стать причиной серьезного ущерба здоровью
(ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента.
Это обстоятельство и побудило известного отечественного
клинициста Е. М. Тареева сделать следующий вывод:
"Старое правило primum ne noceas отступает перед
требованием современного принципа хорошо рассчитанного
риска" [4, с. II]. Думается, что Е. М. Тареев прав лишь
отчасти. В современной практике врачевания имеется пря-
мое отступление от заповеди "Прежде всего - не вре-
дить!" лишь в случаях калечащих операций на "живом до-
норе". В целом же в клинической медицине, конечно же,
остается обязательным обсуждаемое требование этики Гип-
пократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза
(благо) должна превышать сопряженный с этим вмешатель-
ством риск (т. е. в конечном счете максима "Не навре-
ди!" остается незыблемой). Более того, в определенном
смысле значение данного принципа врачебной этики все
возрастает - по мере возрастания "агрессивности" меди-
цинских вмешательств в сферу здоровья человека.
Конечно, социальное воплощение этического идеала гу-
манности в медицинской практике Гиппократа и многих по-
колений врачей после него было не свободно от противо-
речий. С одной стороны, в книге "Корпуса Гиппократа"
под названием "Эпидемии" приводятся истории болезни как
свободных граждан, так и рабов. В этом же духе свиде-
тельство историка о некоем враче Диомиаде, который,
согласно изданному в его честь в г. Гифия в 70 г. до н.
э. декрету, равным образом лечил всех обращавшихся к
нему бедных и богатых, рабов и свободных [5, с. 135,
150]. С другой стороны, Платон (младший современник
Гиппократа) свидетельствует, что рабов в основном лечи-
ли врачи-рабы, которых он пренебрежительно относил ко
второму разряду врачей. По сути дела, только в XX веке,
после второй мировой войны, в социальном мышлении стали
доминировать идеи защиты, гарантий прав человека, что,
в частности, нашло свое отражение во многих международ-
ных документах по медицинской этике, в которых одно из
центральных мест занял запрет всякой дискриминации при
оказании медицинской помощи. И только с этого времени
принцип гуманности, уважения человеческого достоинства
каждого больного становится подлинно универсальным эти-
ческим принципом. Однако это последнее обстоятельство
лишь подчеркивает, что в первоначальном, первозданном,
так сказать, виде в европейской медицине этот принцип
был сформулирован Гиппократом.
Гуманность в отношении к больному, пациенту требует
от врача осознания особой миссии медицинской профессии
в обществе, вырабатывания в процессе воспитания и само-
воспитания высокого сознания профессионального долга и,
что не менее важно, подтверждения на практике этой вер-
ности профессиональному долгу. Врачевание понималось в
школе Гиппократа как служение. Каковы же истоки, питав-
шие
профессиональное сознание такого врача? Во-первых, на-
помним одну из самых крылатых мыслей всего "Корпуса
Гиппократа", изложенную в книге "О благоприличном пове-
дении": "Ведь врач-философ равен богу. Да и немного в
самом деле различия между мудростью и медициной, и все,
что ищется для мудрости, все это есть и в медицине..."
[2, с. 111]. Гиппократ был всего несколькими годами мо-
ложе Сократа, который учил, что главная задача филосо-
фии по своей сути этическая - обосновать, оправдать,
как следует человеку жить. Гиппократ оказался не слу-
чайным современником величайших древнегреческих филосо-
фов - Сократа, Платона и Аристотеля, - он даже не прос-
то их современник по духу, он - их конгениальный совре-
менник. Когда говорят, что Гиппократ - "отец медицины",
то подразумевают по крайней мере две вещи. Он оконча-
тельно (убедительнее, чем это было до него) противопос-
тавил научную, рационалистическую (и вслед за этим -
светскую, сугубо профессиональную) медицину медицине
сакральной, храмовой, жреческой. Далее: он создал про-
фессиональную врачебную этику, отразившую в конкретных
этических принципах и нормах тогдашний уровень этичес-
кого (философского) сознания древнегреческого общества.
Теперь нам понятен сокровенный смысл наставления из
книги "О враче": "пусть он будет с лицом, исполненным
размышления" [2, с. 96].
Во-вторых, врач гиппократовой школы как гражданин
древнегреческого полиса (города-государства) имел высо-
коразвитое гражданское сознание. Когда Гиппократ в нас-
тавлениях молодому врачу говорил, какими "доблестями
души и тела" он должен обладать, "зерна", так сказать,
падали на хорошо подготовленную почву. Всем строем по-
лисной демократии, всей моральной атмосферой этого об-
щества определялось, что воин должен быть отважным, за-
конодатель - мудрым, а врач - гуманным и искусным.
Принцип гуманности, уважения человеческого достоинс-
тва пациента конкретизируется во многих наставлениях
"Корпуса Гиппократа", в частности, касающихся семейной
жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический
запрет интимных связей врача и больного. В "Клятве" го-
ворится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для
пользы больного, будучи далек от всего намеренного,
неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с
женщинами и мужчинами, свободными и рабами" [2, с. 87].
В книгах "О враче" и "О благоприличном поведении" можно
найти развитие данной темы: "у врача с больными - нема-
ло отношений; ведь они поручают себя в распоряжение
врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами,
с девицами и с имуществом весьма большой цены, следова-
тельно, в отношении всего этого врач должен быть воз-
держанным" [2, с. 96-97]; "Во время прихода к больному
тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о крат-
кословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к боль-
ному, во всем показывая внимание к нему" [2, с.
113-114].
Откровенность, с которой Гиппократ обсуждает тему
сексуальных отношений между врачом и пациентом, может
привести иного нашего современника в замешательство.
Объяснение этого факта следует искать
в нашем прошлом духовном и социальном опыте. Так,
авторитетный исследователь проблемы сексуальности в
контексте истории общества и культуры говорит о том,
что официальная христианская мораль была аскетической и
"антисексуальной", а, рассуждая о положении дел в нашей
стране, пишет, что "в течение многих лет советское об-
щество лицемерно претендовало на абсолютную несексуаль-
ность и даже бесполость" [б]. Разумеется, врачи здесь
всегда стояли особняком. Сама врачебная практика, часто
предполагающая обязательность физикального обследования
пациента врачом другого пола, как бы разрушает соот-
ветствующие моральные барьеры, "пренебрегает" культур-
ным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно
эта сторона врачебной практики, а также та глубина ду-
шевного контакта, влияние врача на пациента (и даже
власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреб-
лений.
Здесь уместно сказать, что в 1991 г. Комитет по эти-
ческим и юридическим вопросам при Американской меди-
цинской ассоциации, рассмотрев этическую сторону сексу-
альных контактов между врачами и пациентами, пришел к
выводу о том, что: 1) интимные контакты между врачом и
пациентом, возникающие в период лечения, аморальны, 2)
интимная связь с бывшим пациентом может в определенных
ситуациях признаваться неэтичной, 3) вопрос об интимных
связях между врачом и пациентом следует включить в
программу обучения всех медицинских работников, 4) вра-
чи должны непременно докладывать о нарушениях врачебной
этики коллегами [7].
Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его
запрет разглашать врачебную тайну. Прежде всего это
этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при
лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни
услышал касательно жизни людской из того, что не следу-
ет когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подоб-
ные вещи тайной" [2, с. 88]. В книге "О враче" перечис-
ление моральных качеств врача начинается с "благоразу-
мия", первым (и даже как бы само собой разумеющимся)
подтверждением которого называется умение молчать. А
завершает данный фрагмент книги "О враче" резюме:
"Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отли-
чаться" [2, с. 96]. Это яркое определение врачебной
тайны как "доблести души" представляется особенно цен-
ным в контексте всей последующей истории медицинской
этики, в особенности - тех ее этапов, когда делались
попытки отказаться от принципа конфиденциальности вооб-
ще.
Необходимо отметить теснейшую связь между такими по-
нятиями гиппократовой этики, как "врачебная тайна" и
"прежде всего - не навреди". Хранить врачебную тайну -
значит не навредить душевному спокойствию больного, не
нанести ущерба его чести и достоинству, не нанести
травму его моральному самочувствию, вообще - его благо-
получию. Семейная сторона жизни пациента находится под
особым покровительством, особой защитой института вра-
чебной тайны. Разглашение врачебной тайны - это сугубо
моральное зло. А поскольку заповедь о сохранении вра-
чебной тайны содержится в "Клятве", нарушивший ее врач
становится клятвопреступником.
Зная, как легкомысленно (этически безответственно) по-
рой иной современный медик распоряжается конфиденциаль-
ной информацией о своих больных, задаешься резонным
вопросом: почему такое невозможно представить во време-
на Гиппократа? Оставим пока в стороне педагогическую
сторону дела (достойный пример Учителя, многолетнее
воспитание с ранней юности, элитарный, а не массовый
характер профессиональной подготовки и т.д.) и обратим
внимание на важнейшие социальные аспекты врачевания в
древнегреческом обществе. Историки отмечают, что подав-
ляющая масса пациентов здесь (речь прежде всего о сво-
бодных гражданах) была достаточно развита в интеллекту-
альном отношении: "Умудренный богатым социальным опытом
свободный грек легко улавливал промахи или небрежность
лекарей" [5, с. 156]. Сказанное тем более касалось на-
рушений врачом этических требований. Далее. Полис - это
миниатюрное (по сегодняшним меркам) социальное образо-
вание: любой врач был здесь "весь на виду", то есть на-
ходился под жестким контролем общественного мнения.
Особенно показательны условия деятельности врачей, на-
ходившихся на государственной службе. Эта деятельность
была наиболее трудной, но и наиболее престижной. Врач
работал по контракту с государственными властями. Приг-
лашение врача и утверждение его на должность народным
собранием уже были оценкой его деловых качеств. Если
врач того заслуживал, то по окончании контракта власти
издавали восхваляющий его декрет, что играло важную
роль в дальнейшей карьере врача. Как видим, высокий
этический уровень врачебной профессии здесь был связан
с ее высоким престижем в обществе, а также с действен-
ным государственным и общественным контролем.
Ни одно положение этики Гиппократа не вызывает се-
годня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в
профессиональной медицинской среде, но и в обществе в
целом), чем принцип уважения к человеческой жизни. Вся
огромная современная литература, посвященная проблемам
эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к
полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа:
"Я не дам никому просимого у меня смертельного средства
и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я
не вручу никакой женщине абортивного пессария" ("песса-
рий" - полотняный мешочек, заполняемый фармакологически
активным веществом. - (А. И.)) [2, с. 87]. В лексике
Гиппократа не встречается термин "эвтаназия" (букваль-
но: хорошая, легкая смерть), но приведенное положение
"Клятвы" совершенно однозначно не допускает, запрещает
моральный выбор врача в отношении умирающего больного,
который (выбор) в современной литературе по медицинской
этике называется "активная эвтаназия". Также запрещает-
ся врачу тактика "ассисти-рования при самоубийстве",
которая чрезвычайно широко обсуждается в американской
литературе по биомедицинской этике в самые последние
годы. На фоне производимых ежегодно во всем мире 50
миллионов искусственных абортов соответствующий запрет
"Клятвы" Гиппократа лишь подчеркивает непримиримость
борьбы защитников и противников абортов, позиции кото-
рых исходят из диаметрально противоположных
приоритетов - "права женщины на свободный выбор" и
"права плода на жизнь". Впрочем, и сам Гиппократ, ка-
жется, тоже был иногда вынужден допускать отступления в
своей этике под давлением социальной необходимости.
Например, рассматривая вопрос об оказании медицинской
помощи рабам в Древней Греции, Т. В. Блаватская упоми-
нает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беремен-
ность у молодой флейтистки-рабыни [5, с. 199].
В "Корпусе Гиппократа" имеются наставления об отно-
шении врача к безнадежному, умирающему больному. Речь
идет о книге "Об искусстве" (специалисты, правда, ут-
верждают, что приписывать ее авторство самому Гиппокра-
ту нет никаких оснований). Цели медицины здесь опреде-
ляются так: "она совершенно освобождает больных от бо-
лезней, притупляет силу болезней, но к тем, которые уже
побеждены болезнью, она не протягивает своей руки".
Обоснование последнего положения сводится к следующим
соображениям: 1) бывают болезни, которые "сильнее самых
сильных средств", 2) терапевтические возможности меди-
цины в принципе ограничены ("если кто будет думать, что
искусство властно в том, что не есть искусство... тот
обнаруживает незнание"), 3) в таких случаях сама надеж-
да на излечение беспочвенна ("если с человеком стрясет-
ся такое зло, которое превосходит средства медицины, то
даже и надеяться не должно, что это зло можно победить
медицинским искусством"), 4) так мыслящие врачи являют-
ся истинными врачами ("людьми, действительно опытными в
искусстве"), а прочие же - врачами "только по имени",
невеждами, 5) обвиняющие медицину за то, что "врачи,
дескать, не хотят подавать руки помощи тем, которые со-
вершенно покорены болезнью", не просто невежды, но
близки к безумию, 6) подход, когда медицина "не прости-
рает своих рук к тем болезням, которые нельзя уже исп-
равить", справедлив, а само медицинское искусство неви-
новно [2, с. 130, 134-135, 140].
В последней фразе и заключен собственно этический
смысл этих полемически заостренных, логически изощрен-
ных аргументов. В самом деле: неизлечимых больных ле-
чить бессмысленно, потому что вылечить их невозможно. А
ведь выйти из этого порочного логического круга очень
просто: да, вылечить таких больных невозможно, но по-
мочь им врач все равно обязан, и это - его профессио-
нальный долг. Однако автор книги "Об искусстве" больше
озабочен совсем другим - работа с неизлечимыми, запу-
щенными больными может подорвать репутацию медицины.
Такая позиция противоречит гуманистическому духу этики
Гиппократа (не случайно, по-видимому, специалисты выс-
казывают сомнения по поводу авторства этой книги). В
таком виде профессиональная этика врача вырождается в
"корпоративную этику", теряющую связь с подлинными
нравственными ценностями. Главное же заключается в том,
что такая "этика" господствовала в среде врачей не
только в Древней Греции, но и много позже, а в остаточ-
ном виде она присутствует в психологии (часто - на под-
сознательном уровне) немалой части современных врачей.
К теме отношения врача к умирающим примыкает тема
информирования больных. В книге "О благоприличном пове-
дении" молодому
врачу дается совет: "Все... должно делать спокойно и
умело, скрывая от больного многое в своих распоряжени-
ях... и не сообщая больным того, что наступит или нас-
тупило, ибо многие больные по этой именно причине, т.
е. через изложение предсказаний о том, что наступает
или после случится, доведены будут до крайнего состоя-
ния" [2, с. 114-115]. В книге "Наставления" как бы
уточняется последняя мысль: "Но сами больные, по причи-
не своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют
жизнь смертью" [2, с. 123]. Как видим, многие сущест-
венные черты "патерналистской модели" взаимоотношений
врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа.
Отечески-покровительственный стиль поведения врача
сквозит во многих других советах и наставлениях "Корпу-
са Гиппократа". "Внимание" и "ласка" должны сочетаться
у врача с "настойчивостью" и "строгостью". В некоторых
случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто
обманывали в принятии приписанного им"), и потому целе-
сообразно приставить к нему достаточно опытного учени-
ка, "который бы наблюдал, чтобы больной исполнял пред-
писания вовремя" [2, с. 114-115]. Что же касается проб-
лемы информирования, то в заключении книги "О благопри-
личном поведении" содержится такой совет: "обо всем,
что делается, наперед объявляй тем, которым знать это
надлежит" [2, с. 115]. Тем самым патерналистская пози-
ция здесь получает свою завершенность: ограничение в
информировании самого больного дополняется требованием
информирования третьих лиц (без согласия больного!).
Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют мо-
ральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей
друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, зат-
рудненный в каком-либо случае у больного... просит
пригласить других врачей" [2, с. 122]. Вместе с тем
"врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссо-
риться между собою и высмеивать друг друга". Врачам не
к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади",
"никогда суждение врача не должно возбуждать зависти
другого". Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходи-
мо, по крайней мере, иметь в виду, что ты тоже человек
и ты тоже можешь ошибаться, "ибо во всяком изобилии ле-
жит недостаток" [2, с. 123].
Тема отношения врача к своей профессии проходит че-
рез этические сочинения "Корпуса Гиппократа" красной
нитью. Забота об авторитете медицинской профессии нак-
ладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток на педаго-
гику врачебного дела и как бы направляет все усилия по
воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги "О
враче":
"Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и
хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те,
которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у
толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о
других" [2, с. 96]. Далее молодому врачу даются советы:
"держать себя чисто, иметь хорошую одежду", которая
должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не для
излишнего хвастовства" [2, с. 110]. Лицо врача не долж-
но быть суровым, но и противоположной крайности также
следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе
и сверх меры весел, считается тяжелым" [2, с. 9б].
Особо следует подчеркнуть наставления молодому вра-
чу, требующие от него такого самоконтроля, когда пред-
метом заботы является собственно профессиональное дос-
тоинство (взять, например, такой совет: "поспешность и
чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны,
презираются" [2]).
Этическая категория "достоинство" отражает моральную
силу личности в целом. А личность человека коррелирует
с его образом жизни. Морально-этические наставления
Гиппократа предписывают врачу держать под этическим
контролем не только собственно профессиональную дея-
тельность, но и весь его образ жизни. Да, это настолько
высокая этика, что возникает вопрос -. посильно ли та-
кое человеку-врачу, который дает клятву: "Чисто и непо-
рочно буду я проводить свою жизнь"? А то, что "Клятва"
не только имела смысл торжественного посвящения в про-
фессию, но и выполняла прямую практическо-регулятивную
функцию в то время, подтверждает аналогичное моральное
требование в книге "О враче", где от врача требуется
быть благоразумным во всей "правильно устроенной жиз-
ни", в которой "врач должен быть воздержанным". Мы мо-
жем лишь предполагать, что профессиональному сознанию
врача школы Гиппократа, всей конституции его личности
была присуща удивительная моральная дисциплина, ка-
кая-то особая "моральная выпрямлен-ность". Вот, в част-
ности, какой ценой дается "добрая слава" в медицине:
"Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дана...
слава у всех людей на вечные времена" [2, с. 88]. Вот
какой действительный смысл содержится в словах (только
на первый взгляд - высокомерных): "Медицина поистине
есть самое благородное из всех искусств" [2, с. 93].
Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще
один очень важный аспект - это оценка и критика дея-
тельности "псевдоврачей". Автор книги "Закон" утвержда-
ет о врачах: "по званию их много, на деле же как нельзя
менее" [2]. В книге "О благоприличном поведении" гово-
рится о тех, кто, "обладая профессиональной ловкостью,
обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и
прочим украшениям" [2, с. 109]2). Что же касается ис-
тинных врачей, то, обладая многими положительными ка-
чествами ("к спорщикам требовательны, предусмотрительны
в завязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они
также "отдают в общее сведение все, что приняли от нау-
ки" [2, с. 110]. Последние слова вполне логично домыс-
лить так: "псевдоврачи", в отличие от истинных врачей,
в основном опираются на так называемое "эзотерическое"
(понятное только для посвященных) знание. А благоприят-
ную почву для их практики и в то время создавали паци-
енты (как отмечает в "Наставлениях" Гиппократ, некото-
рые больные предпочитают "то, что необыкновенно и таин-
ственно" [2, с. 121]).
2) В современном обществе парамедиков нередко можно
узнать по вычурному псевдонаучному языку. Так, в разные
годы онкологи вынуждены были заниматься научной провер-
кой (а по сути разоблачением) "противораковых средств",
предлагавшихся различными кустарями от медицины и но-
сивших "научные" названия ("иммуностимулин". "аутовак-
цина" и т. п.).
Рассмотрим, наконец, морально-этические аспекты взаи- моотношений врача и общества в античной Греции. Общест- во здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного мужества вра- чей во время эпидемий, войн, землятресений. Некоторые из врачей при этом погибали (как, например, эскулап Ме- нофил на Родосе в 225 г.). Высоконравственная, подчас героическая деятельность таких врачей есть лучшее подт- верждение гуманистической сущности этики Гиппократа. Однако не менее важно и другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг "инополис- ного" врача, то копию декрета посылали (иногда с тор- жественной делегацией) в его родной полис. Разнообраз- ные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких случаях упоминаются во многих исторических источниках. Очень высоко на шкале социальных ценностей в древ- негреческом обществе стояло бескорыстие врачей. "Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в труд- ные для полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья" [5, с. 142]. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характернейшей особенностью покровителя меди- цины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идеи этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусс- тву, то можно глубже понять эту идею: не только профес- сиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия. Мы подошли к исключительно важной проблеме - враче- вание и деньги. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от па- циентов. Автор "Наставлений" советует своему ученику: "Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, ко- нечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент со- вета. Об установлении вознаграждения не следует забо- титься, так как мы считаем, что обращать на это внима- ние вредно для больного, в особенности при остром забо- левании: быстрота болезни, не дающая случая к промедле- нию, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а ско- рее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности" [2, с. 120-121]. Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача (как и всякий другой общест- венно-полезный труд) должен быть справедливо оплачен, а с другой - гуманная природа медицинской профессии выхо- лащивается, если свести отношения врача и пациента иск- лючительно к денежным отношениям. Отношения врача и па- циента не могут быть просто рыночными уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого ему "товара". Этика Гиппократа осуждает любые проявления алчности со стороны вра- чей. Это не та профессия, где единственной мотивацией профессиональной деятельности является обогащение. Ког- да автор книги "О благоприличном поведении" говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет "презрение к день- гам, совестливость, скромность" [2, с. 111]. Слова "презрение к деньгам" необходимо понимать с учетом всего контекста этических сочинений "Корпуса Гиппократа". Так, автор "Наставлений" советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать по- мощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить, ибо, где любовь к людям (филантро- пия), там и любовь к своему искусству (филотехния)" [2, с. 121]. Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание - "адоксия" (бесчестие). Речь идет о врачах, повинных в серьезных профессиональных промахах или тем более - в злоупотреблениях. Как пишет Т. В. Блаватская, истори- ческие источники не сохранили сведений о процедуре адоксии и каких-либо фактических данных о ее последс- твиях. В то же время, пишет она, есть достаточно осно- ваний полагать, что это наказание было достаточно суро- вым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеж- дами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она означала для него частичное поражение в пра- вах [5, с. 160-162]. Итак, этика Гиппократа - это система морально-эти- ческих заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к па- циенту, отношение врача к другим врачам, а также к сво- ей профессии в целом и отношение врача к обществу. Ос- новные принципы этики Гиппократа: абсолютное уважение к больному (прежде всего - непричинение ему вреда); ува- жение к человеческой жизни; уважение к личной жизни па- циентов; соблюдение конфиденциальности; уважение к ме- дицинской профессии. Медицинская помощь в Древнем Риме долго оказывалась в основном врачами - выходцами из Греции и других стран. Непреходящий вклад в историю медицины древне- римских врачей (если не считать научных сочинений Цель- са, Галена, созданных уже в период империи) прежде все- го относится к организации медицинского дела - созданию военной и городской медицины [8, с. 122-125]. Что же касается морально-этических аспектов врачевания, то мы здесь приведем всего лишь одно свидетельство Цельса (30 г. до н. э.-45 г. н. э.), нарисовавшего классический облик хирурга своего времени: "Хирургу следует быть мо- лодым или недалеким от молодости; рука его должна быть опыт- ной и твердой, никогда не дрожащей; он должен уметь одинаково пользоваться и правой и левой рукой; его взгляд должен быть точен и проницателен, сердце - не- доступным страху и состраданию; имея главною целью из- лечение больного, не давая смутить себя криками, не по- казывая поспешности больше, чем того требует случай, и не рассекая менее, чем следует, он должен вести опера- цию так, как если бы жалобы пациента до него не доходи- ли" [9].