13.Биоэтика

 Горький юбилей

Б. Г. Юдин
                                          
   20 августа 1947 г. завершил свою работу Нюрнбергский
трибунал,  подсудимыми  на котором стали 23 ведущих не-
мецких ученых-медика.  В их числе - личный врач Гитлера
и  глава  Комиссариата здравоохранения и санитарии Карл
Брандт,  руководитель Исследовательского  отдела  этого
Комиссариата,  декан медицинской школы и глава хирурги-
ческого отделения Берлинского университета  Пауль  Рос-
ток, личный врач Гиммлера, президент немецкого Красного
Креста Карл Гебхардт, координатор онкологических иссле-
дований  в  Исследовательском совете рейха Курт Бломе и
другие. В ходе процесса, длившегося 10 месяцев, всем им
были  предъявлены  обвинения  в военных преступлениях и
преступлениях против человечества.                     
   50 лет спустя эта дата отмечалась множеством  конфе-
ренций и совещаний,  проводившихся в разных уголках ми-
ра; ей было посвящено немало книг и статей, теле- и ра-
диопередач.  Лейтмотивом  всех  этих акций стал вопрос:
насколько серьезно усвоило человечество  тяжелые  уроки
Нюрнбергского трибунала?  Развитие событий за прошедшие
полстолетия привело к тому, что именно сегодня эти уро-
ки обрели особую актуальность.                         
   К сожалению,  в нашей стране Нюрнбергский процесс до
сих пор остается  малоизвестным.  Многие,  конечно  же,
наслышаны  о жестоких зверствах,  которые творили в на-
цистских концлагерях представители самой гуманной  про-
фессии,  к тому же впитавшие наследие одной из богатей-
ших культурных традиций.  Однако все это подчас  предс-
тавляется  чем-то  уж очень далеким от сегодняшних рос-
сийских реалий и проблем.  Тем не менее и в нашем  оте-
честве,  я  убежден,  еще  предстоит серьезно осмыслить
уроки Нюрнберга.                                       
   Обвинителей и судей,  участвовавших в процессе,  по-
вергла в шок та планомерная и хладнокровная жестокость,
с которой врачи-ученые проводили  медицинские  экспери-
менты на людях.  Многочисленные свидетельские показания
испытуемых (точнее было бы сказать - жертв),           
   а также собиравшиеся и обобщавшиеся с  подлинно  не-
мецкой педантичностью результаты экспериментов, оказав-
шиеся в распоряжении суда,  выстраивались в жуткую кар-
тину.                                                  
   Вот лишь  несколько  фактов,  приведенных во вступи-
тельной речи Главного обвинителя  на  процессе,  амери-
канского прокурора Телфорда Тэйлора.                   
   Проводившиеся с одобрения Гиммлера опыты,  в которых
изучались реакции организма на большие высоты и  разре-
женный воздух.  В концлагере Дахау на заключенных - ев-
реях, поляках и русских - имитировалось действие недос-
татка кислорода в атмосферных условиях, характерных для
высоты 12 км.  Обычно через полчаса испытуемый  умирал;
при  этом в протоколе эксперимента тщательно фиксирова-
лись последовательные стадии его  страданий  (например,
"спазматические конвульсии", "агоническое конвульсивное
дыхание",  "стоны",  "пронзительные крики", "конвульсии
рук  и  ног",  "гримасы,  кусание  собственного языка",
"неспособность реагировать на речь") и регистрировались
данные электрокардиограммы.  Эти эксперименты,  которые
имели цель помочь немецким летчикам,  впоследствии были
дополнены изучением переохлаждения,  когда испытуемых в
голом виде выдерживали на морозе до 29 градусов в тече-
ние 9-14 часов либо на несколько часов помещали в ледя-
ную воду.                                              
   В том же концлагере проводились опыты,  в ходе кото-
рых  свыше  1200  здоровых  людей (включая католических
священников) было заражено малярией. Непосредственно от
малярии  умерло 30 испытуемых,  от 300 до 400 - от выз-
ванных ею осложнений, многие другие - от чрезмерных доз
неосальварина и пирамидона.                            
   В Заксенхаузене, Натцвейлере и других лагерях прово-
дились эксперименты с горчичным газом. Испытуемым пред-
намеренно наносились ранения,  а затем раны инфицирова-
лись горчичным газом.  Других этот газ заставляли  вды-
хать  или принимать внутрь в сжиженном виде.  "Экспери-
ментаторы" сообщали о том, что при введении газа в раны
на  руках  руки  сильно  опухают,  и человек испытывает
чрезвычайные боли.                                     
   В ходе экспериментов,  проводившихся в  основном  на
женщинах в лагере Равенсбрюк,  изучались раневые инфек-
ции,  а также возможности регенерации  костей,  мышц  и
нервов и трансплантации костей.  Так, на ногах испытуе-
мых делались надрезы, а затем в раны вводились бактери-
альные культуры,  кусочки древесной стружки или стекла.
Лишь спустя несколько дней раны начинали лечить, прове-
ряя те или иные способы. В иных случаях раны заражались
гангреной, после чего одних испытуемых начинали лечить,
а  других  - из контрольных групп - оставляли без лече-
ния.  Что касается экспериментов по трансплантации, то,
например,  в  одном  случае у узника в Равенсбрюке была
изъята для пересадки лопаточная кость.                 
   В Дахау изучались возможности использования  морской
воды для питья.  При этом одной группе испытуемых вовсе
не давали  воды,  другая  пила  обычную  морскую  воду,
третья - морскую воду, содержащую соль, но лишенную со-
леного вкуса, а четвертая - обессоленную морскую       
 воду. Эксперимент  проводился в течение 4 недель на 40
испытуемых.  Специально обсуждался вопрос о том, на ком
должны  ставиться  опыты - на евреях или цыганах,  пос-
кольку некоторые сомневались, будут ли применимы к нем-
цам  данные,  полученные в экспериментах на цыганах.  В
конце концов Гиммлер все-таки принял решение  проводить
опыты на цыганах.                                      
   В других экспериментах на узниках концлагерей изуча-
лась инфекционная желтуха; разрабатывались методы деше-
вой,  "нечувствительной" и быстрой стерилизации людей с
тем,  чтобы в будущем немцы смогли заселить территории,
занимаемые  поляками  и русскими;  проводилось массовое
заражение людей тифом;  изучались скорость  и  характер
действия  ядов,  которые  в Бухенвальде подмешивались в
пищу русским военнопленным;  проверялось воздействие на
организм соединений фосфора,  содержащихся в английских
зажигательных бомбах.                                  
   Особо следует сказать о заготовке человеческих чере-
пов  для  антропологической  коллекции  в  университете
Страсбурга.  В 1942 г.  один из подсудимых на Нюрнберг-
ском процессе,  Вольфрам Зиверс, писал Гиммлеру: "В на-
шем распоряжении есть почти полный набор  черепов  всех
рас и народов.  В ней,  однако,  очень мало черепов ев-
рейской расы...  Война на востоке  ныне  позволяет  нам
преодолеть   этот  дефицит.  Заготовив  черепа  еврейс-
ко-большевистских комиссаров,  представляющих  прототип
хотя  и отвратительного,  но характерного недочеловека,
мы получим возможность иметь вещественный научный доку-
мент".  Для пополнения коллекции в лагере Освенцим было
отобрано 79 евреев,  30 евреек,  2 поляка и  4  азиата.
Всего же "исследователи отобрали 1200 евреев. После фо-
тографирования и антропологических  измерений  все  они
были умерщвлены, а их трупы переправлены в Страсбург.  
   Согласно приговору  Трибунала,  15  из 23 подсудимых
были признаны виновными; семерых, в том числе К. Бранд-
та,  К.  Гебхардта и В. Зиверса, приговорили к смертной
казни через повешение,  пятерых - к пожизненному заклю-
чению (впрочем, спустя 10, 15 и 20 лет все они были ос-
вобождены).  Сообщалось,  что Брандт, стремясь избежать
виселицы,  предложил  свое тело для проведения таких же
экспериментов,  которые ставил он сам.  В этом ему было
отказано.                                              
   Нюрнбергский трибунал   не   ограничился  наказанием
преступников.  В приговор был включен раздел, названный
"Допустимые медицинские эксперименты", который был под-
готовлен двумя привлеченными к участию в процессе  аме-
риканскими  экспертами-медиками  -  Лео Алексан-дером и
Эндрю Иви.  Впоследствии  он  получил  известность  как
"Нюрнбергский кодекс" и приобрел самостоятельное значе-
ние,  став первым в истории  международным  документом,
регламентирующим  проведение  медицинских экспериментов
на человеке.                                           
   В его преамбуле отмечалось:  " Тяжесть  имеющихся  у
нас  улик заставляет сделать вывод,  что некоторые виды
медицинских экспериментов на человеке отвечают  этичес-
ким  нормам  медицинской  профессии  в целом лишь в том
случае, если их проведение ограничено соответствующими,
четко определенными рамками".                          
   Хотя "Кодекс"  и  был принят в форме судебного реше-
ния,  он имел и имеет не столько  юридическую,  сколько
этическую силу.  Он включает десять принципов, из кото-
рых хотелось бы процитировать первый:  "Абсолютно необ-
ходимым условием является добровольное согласие испыту-
емого".  Это означает, что лицо, вовлекаемое в экспери-
мент,  должно  иметь  обусловленную законом способность
давать согласие;  ситуация,  в которой  оно  находится,
должна  позволять  ему  реализовать свободный выбор без
влияния каких-либо элементов насилия,  обмана, мошенни-
чества,  хитрости  или других скрытых форм давления или
принуждения;  обладать знаниями и пониманием, достаточ-
ными  для того,  чтобы понять детали процедуры экспери-
мента и принять обдуманное решение.                    
   В "Нюрнбергском кодексе" впервые в  истории  челове-
чества  была  выдвинута  идея примата блага и интересов
отдельного человека над интересами как науки, так и об-
щества.  При всей ее видимой простоте эту идею,  безус-
ловно,  можно считать принципиальным достижением в  мо-
ральном опыте человечества.                            
   Конкретным механизмом защиты испытуемых и стала нор-
ма добровольного согласия, содержащаяся в первой статье
"Нюрнбергского кодекса". В последующие годы было приня-
то немало других документов,  более детально  и  строго
регламентирующих  практику биомедицинских экспериментов
(в частности, сейчас в юридических и этических установ-
лениях принято говорить не о добровольном,  а об инфор-
мированном согласии,  что является более  жесткой  нор-
мой),  но "Нюрнбергский кодекс" и по сей день сохраняет
функцию основополагающей модели.                       
   Стоит, однако,  заметить,  что  историческая  судьба
этого  документа оказалась весьма непростой.  С момента
его принятия прошло добрых два десятилетия,  прежде чем
он начал обретать реальную действенность.  Главной при-
чиной этого было то,  что долгое время  медики  считали
его относящимся скорее к той ситуации, которая была ха-
рактерна для нацистской Германии,  чем для их собствен-
ной  повседневной практики,  хотя очень часто эта самая
практика была далеко не безопасной для испытуемых.  Ко-
нечно, жестокость экспериментов на людях, проводившихся
нацистами,  превосходит пределы человеческого воображе-
ния;  тем не менее в целом пренебрежение интересами ис-
пытуемых было обыденной практикой и в  других  странах.
Об этом,  между прочим, еще в начале века с горечью пи-
сал В. Вересаев в "Записках врача".                    
   Понятно, далее, что следование нормам "Нюрнбергского
кодекса" затрудняет проведение экспериментов на челове-
ке, а многие из них, в частности такие, которые угрожа-
ют  жизни,  здоровью и достоинству испытуемых,  и вовсе
делает невозможными.  И эти  дополнительные  трудности,
конечно же, не могли вызывать энтузиазма у исследовате-
лей.                                                   
   В самой Германии к этому добавлялось еще и  то,  что
послевоенный медицинский истеблишмент в основном состо-
ял из людей с нацистским прошлым,  включая и исполните-
лей  многих преступных экспериментов,  Как показали не-
давние исторические исследования, участие ученых и вра-
чей  в  этих  экспериментах  вовсе  не  было всего лишь
следствием давления на них со стороны режима.  Очень  и
очень многие медики еще                                
 до прихода Гитлера к власти поддерживали,  а некоторые
из них и активно развивали нацистскую идеологию; именно
врачи были наиболее  широко  представлены  и  в  нацио-
нал-социалистской партии, и в других фашистских органи-
зациях.  Властям порой приходилось даже одергивать  че-
ресчур ретивых "исследователей" в их кровожадных замыс-
лах.                                                   
   С середины 60-х годов,  однако,  положение  начинает
меняться.  Сначала в США, а потом и в Западной Европе в
орбиту многочисленных движений в защиту  прав  человека
попадает и практика медицинских экспериментов; разраба-
тываются и вводятся в действие конкретные механизмы за-
щиты испытуемых.  Основными среди них становятся обяза-
тельная независимая этическая экспертиза всех планируе-
мых  биомедицинских  экспериментов  на человеке и конт-
роль, осуществляемый редакциями научных журналов, в ко-
торых  публикуются  результаты  таких экспериментов,  -
статья попросту не будет принята к публикации, если ав-
торы не удостоверят того,  что эксперименты проводились
в соответствии с установленными этическими нормами.    
   Последней из такого  рода  международных  документов
явилась принятая в конце 1996 года Советом Европы "Кон-
венция о правах человека и биомедицине".  Эта Конвенция
определяет достаточно строгие этико-правовые нормы, ко-
торые должны соблюдаться при всяком медицинском  вмеша-
тельстве.  Специальный ее раздел посвящен и нормам про-
ведения исследований на человеке.  Принципиальным явля-
ется положение Конвенции,  согласно которому любое исс-
ледование на человеке может быть проведено  только  при
том условии, что его проект "был утвержден созданным на
междисциплинарной основе компетентным органом (то  есть
этическим комитетом. - Б. Ю.), осуществляющим независи-
мую экспертизу научной обоснованности,  а также  оценку
его приемлемости с этической точки зрения".            
   В последние годы в США принимаются такие меры,  как,
например,  выплата компенсаций тем, кто пострадал в ре-
зультате  негуманных экспериментов,  проводившихся нес-
колько десятилетий назад.  Пример - послевоенные экспе-
рименты  с  воздействием на человека радиации,  которые
недавно были расследованы специальной президентской ко-
миссией.  Таким образом, принципы "Нюрнбергского кодек-
са", оплаченные кровью и страданиями сотен тысяч жертв,
становятся  реальными  нормами  проведения  медицинских
исследований.                                          
   Практика рискованных, а порой и просто бесчеловечных
экспериментов  на  людях,  увы,  имела  место и в нашей
стране. Достаточно много свидетельств этого появилось в
последние годы (см., в частности, статью В. Я. Бирштей-
на в этом разделе книги).  Достоянием гласности стали и
факты использования людей в качестве "подопытных кроли-
ков" при проведении ядерных испытаний.                 
   В современной России положение дел с защитой испыту-
емых в целом, конечно, не выглядит столь ужасным, как в
те времена,  хотя оно и далеко от того,  чтобы  считать
его безоблачным.  Да, действующая Конституция запрещает
проведение медицинских, научных и иных экспериментов на
человеке без его добровольного согласил. Более детально
   эта норма  развита в законодательстве об охране здо-
ровья граждан.  Оно,  в частности, запрещает проведение
биомедицинских  экспериментов  на заключенных.  В целом
ряде научно-исследовательских учреждений  созданы  эти-
ческие  комитеты,  призванные контролировать проведение
экспериментов на людях и на животных. Тем не менее, по-
ложение  в  целом  далеко не благостное.  Усиливающаяся
конкурентная гонка в области биомедицинских  технологий
и фармацевтических исследований делает поистине беспре-
цедентным спрос на проведение  экспериментов  и,  соот-
ветственно,  на  испытуемых.  В нашей стране эта гонка,
увы, не сопровождается хоть сколько-нибудь сопоставимым
по  темпам развитием этического контроля за эксперимен-
тами.  В результате не так уж  редко  оказывается,  что
благо  и  интересы испытуемых отступают на задний план.
Одним из парадоксов нынешней ситуации в России  в  этом
отношении является то,  что закон, по сути дела, запре-
щает проведение экспериментов на детях. В ст. 43 "Основ
законодательства  РФ  об  охране  здоровья граждан",  в
частности,  говорится: "Не разрешенные к применению, но
находящиеся на рассмотрении в установленном порядке ме-
тоды диагностики,  лечения и лекарственные средства мо-
гут  использоваться для лечения лиц,  не достигших воз-
раста 15 лет,  только при  непосредственной  угрозе  их
жизни и с письменного согласия их законных представите-
лей". Но строгое применение этой нормы полностью перек-
рыло бы всякую возможность прогресса медицины в лечении
детей.  Развитие педиатрии, таким образом, происходит у
нас наперекор закону. Свои издержки имеет и расширяюще-
еся участие России в  международном  научном  сотрудни-
честве в этой области.  С одной стороны,  оно во многих
случаях побуждает наших исследователей  соблюдать  эти-
ческие нормы эксперимента, принятые в мировом сообщест-
ве. С другой стороны, однако, в последнее время все ча-
ще  с  тревогой  говорят  о том,  что наша страна может
превратиться в полигон для испытаний новых и подчас да-
леко  не  безобидных лекарственных препаратов и методов
лечения.  Этому способствует то,  что зафиксированные в
законодательстве  нормы проведения экспериментов на лю-
дях не подкрепляются действенными механизмами их реали-
зации. Проведение подобных испытаний в мире регламенти-
руется весьма строгими нормами так называемой  "Качест-
венной  клинической  практики"  (GCP).  Соблюдение этих
норм,  однако, требует немалых специальных усилий, нап-
ример,  по информированию пациентов,  а также и высоких
материальных  затрат.  Стремление  сэкономить  время  и
деньги  и побуждает некоторые недобросовестные зарубеж-
ные фирмы проводить испытания новых препаратов  в  Рос-
сии, где требования GCP известны далеко не всем и, увы,
не являются общеобязательными. К примеру, те же этичес-
кие  комитеты при научно-исследовательских учреждениях,
которые призваны защищать права испытуемых, очень часто
не имеют в своем составе независимых членов.  В резуль-
тате же они создают  всего  лишь  видимость  этического
контроля, автоматически давая добро на любые предлагае-
мые исследования. Вспомним в этой                      
 связи скандал  с заготовкой и использованием фетальных
(зародышевых) тканей,  разгоревшийся в России в  начале
1996 г. Как оказалось едва ли не единственной инстанци-
ей, давшей добро на проведение этих изысканий, в высшей
степени  противоречивых  с моральной точки зрения,  был
именно этический комитет учреждения.                   
   И по сей день Нюрнбергский трибунал и те  свидетель-
ства,  которые пришлось на нем рассматривать,  остаются
точкой отсчета,  показателем того,  сколь жуткой, сколь
страшной для человека может стать наука,  лишенная "мо-
ральных тормозов".                                     
   Уроки Нюрнберга - это наука,  которая не может уста-
реть  и  которую  нам еще предстоит основательно осваи-
вать.

 этики Гиппократа  при  проведении экспериментов на лю-
дях,  я хочу начать свое выступление с обращения к сло-
вам Гиппократа о "коварстве эксперимента".             
   Отдавая себе отчет в ограниченных возможностях меди-
цины того времени помочь пациентам и связанным  с  этим
искушением  прибегать  к героическим и зачастую опасным
методам лечения,  он убеждал своих коллег быть осторож-
ными и следовать его совету:  "в деле врачевания следуй
двум правилам - стремись помочь больному или,  по край-
ней мере,  не навреди". При этом Гиппократ отдавал себе
также отчет в необходимости  эксперимента  в  медицине,
однако в те времена врачи прибегали к использованию но-
вых,  экспериментальных методов лечения только в  целях
исцеления  данного конкретного пациента и только тогда,
когда привычные методы оказывались неэффективными.     
   Расцвет медицинской  науки,  начавшийся  с  середины
1850-х годов,  придал словам о "коварстве эксперимента"
новое содержание, которое Гиппократ не мог предугадать;
именно  с этого времени медицинские эксперименты начали
производиться на бесчисленном количестве пациентов и не
с целью их лечения,  а с целью развития научных знаний,
которые, как предполагалось, могли быть использованы во
имя человечества. Развитие этих процессов привело к то-
му, что сегодня медицина обещает придать словам Гиппок-
рата прямо противоположный смысл:  "Жизнь будет долгой,
искусство - коротким,  познание - долгим, случайность -
продолжительной, а суждение - легким". По мнению нового
поколения врачей-исследователей, их пациенты-испытуемые
должны  принести себя в жертву медицинской науки во имя
достижения этих целей.  Другими словами,  "эксперимент"
обещает принести пользу будущим пациентам,  а что каса-
ется сегодняшних пациентов,  то для них он обещает быть
еще более "коварным".                                  
   Как известно,  самопожертвование  может  быть добро-
вольным или недобровольным (принудительным), и это раз-
личие  имеет  принципиальный  характер.  В связи с этим
подчеркну,  что лично я стою на точке зрения,  согласно
которой добровольное самопожертвование со стороны паци-
ента или испытуемого может быть оправдано только в  том
случае, если исследователь считает своим моральным дол-
гом получение на это согласия пациента или испытуемого,
а также в том случае,  когда этот исследователь воздер-
живается от искушения рассматривать  такое  согласие  в
качестве  оправдания  перенесения бремени моральной от-
ветственности с себя на  пациента  или  испытуемого.  В
данном выступлении, однако, меня в основном будут инте-
ресовать проблемы, связанные с так называемым "недобро-
вольным" или "принудительным" самопожертвованием, т. е.
проблемы,  связанные с конфликтом  интересов,  присущим
всем исследованиям или экспериментам на человеке: с од-
ной стороны,  это необходимость уважать  неприкосновен-
ность каждого отдельного человека,  а с другой - стрем-
ление получить новое знание, которое может быть исполь-
зовано на благо всего человечества.                    
   Исследование этого конфликта в контексте эксперимен-
тов,  проводимых нацистами в концентрационных  лагерях,
на первый взгляд, может                                
   показаться достаточно  нелепой  (чтобы  не сказать -
смешной) задачей,  поскольку сам характер этих экспери-
ментов  не требует дополнительных доказательств их амо-
ральности.  И все же я убежден в том, что позиция и по-
ведение врачей,  проводивших эти бесчеловечные экспери-
менты,  в известной степени характерны для всей истории
проведения  подобных  экспериментов.  И  в  этом смысле
"Нюрнбергский Кодекс",  являющийся документом,  направ-
ленным непосредственно на защиту интересов и прав испы-
туемых,  заслуживает более внимательного  и  серьезного
отношения к себе,  чем это было до сих пор. Мы не в си-
лах,  разумеется,  воскресить мертвых,  но мы  можем  и
должны извлечь уроки из их страданий.                  
   Выступая сегодня  перед  вами,  я ставил перед собой
следующую задачу:  сначала остановиться на том,  что  я
узнал, познакомившись с тем, что происходило в Освенци-
ме, а затем перейти к анализу того, что я называю пора-
зительным   пренебрежением  или  невниманием  (striking
inattentiveness) к этическим проблемам, характерным для
врачей,  проводивших эксперименты на людях как до,  так
во время и после эпохи нацизма.  Следует, правда, отме-
тить,  что  никогда  за всю историю проведения подобных
экспериментов они не проводились с таким садизмом,  как
это имело место во времена нацизма.                    
   И все же, сравнивая проблемы, связанные с нацистски-
ми экспериментами,  и проблемы, лежащие в основе прове-
дения  любых экспериментов на людях,  и будучи уверен в
том, что мы можем и должны учиться у истории (в особен-
ности  извлекать уроки из наиболее темных и трагических
ее страниц),  должен ли  я  считать,  что  страдания  и
смерть, принятые тысячами людей, выступающих в качестве
испытуемых в экспериментах, проводимых нацистскими вра-
чами,  - это явление "уникальное", не имеющее прецеден-
тов в истории человечества?  Имею ли я право также про-
водить аналогию между поведением нацистских врачей-исс-
ледователей и поведением других западных  врачей-иссле-
дователей  -  аналогию,  являющуюся  оскорбительной для
последних?  Я намеренно ставлю эти вопросы столь остро,
поскольку  именно они преследовали меня последние меся-
цы.                                                    
   Если пределы, в которых могут колебаться наши предс-
тавления о приличествующем человеку поведении, предста-
вить себе в виде некоего отрезка прямой, то я убежден в
том,  что  эксперименты,  проводимые в концентрационных
лагерях, займут свое место на одном из концов этой пря-
мой; что же касается другого ее конца, то по моему мне-
нию,  здесь должен быть помещен вопрос,  не  утративший
своей  актуальности  и  в  сегодняшнем мире,  а именно:
"Есть ли предел того физического  и  духовного  ущерба,
который  может быть нанесен испытуемым,  подвергающимся
экспериментам во имя прогресса медицины и выживания бу-
дущих  поколений людей?" Знание о существовании ада мо-
гут заставить исследователей остановиться и  задуматься
о том, что, собственно, они делают; именно это происхо-
дило подчас во времена так называемой "холодной войны",
когда  небольшая часть американских врачей-исследовате-
лей, проводивших эксперименты, не идущие в сравнение по
степени  бесчеловечности с экспериментами,  проводимыми
нацистскими                                            
 врачами, все  же задавали себе вопрос:  "А не начинаем
ли мы вести себя как они?"                             
   Проведение бесчеловечных экспериментов в  концентра-
ционных лагерях стало возможным благодаря тому,  что мы
называем "Холокостом",  тому,  что  случилось  с  моими
родственниками-евреями,  с цыганами, гомосексуалистами,
политическими заключенными  и  военнопленными.  В  свою
очередь,  неизбежность Холокоста объясняется множеством
причин,  в том числе и своеобразным "слиянием" биологи-
ческих  знаний и идеологии нацизма.  Свою лепту в неиз-
бежность Холокоста внесло и то самое невнимание  врачей
к проблемам Гиппократовой этики, пренебрежение "Клятвой
Гиппократа",  которая лежала в основе поведения  врачей
Древней  Греции  и  Средневековья и которая нуждалась в
тщательном переосмыслении в условиях бурного  прогресса
медицинской науки,  который, как я уже отмечал, начался
с середины XIX века.                                   
   Сегодня я остановлюсь лишь  на  небольшом  фрагменте
тех событий,  которые принято называть Холокостом, и не
буду говорить, например, о тех миллионах жертв, которые
были  уничтожены  в концлагерях во время так называемой
"сортировки" на тех,  кто должен был какое-то время ос-
таваться в живых и работать,  и тех, кто подлежал унич-
тожению сразу по прибытии в лагерь. В связи с этим хочу
отметить следующие два обстоятельства:  во-первых,  то,
что врачи играли роль палачей при массовом  уничтожении
людей,  чего  не было за всю предыдущую историю челове-
чества,  и, во-вторых, то, что наука - в частности био-
логическая наука - послужила своеобразным "оправданием"
практики массового уничтожения и эвтаназии. В подтверж-
дение этого напомню вам предложение, с которым выступил
один из видных профессоров Медицинской  школы  Корнелл-
ского  университета  и которое было опубликовано в 1941
г.  в "Американском психиатрическом журнале".  В  своей
статье он,  в частности,  предложил,  чтобы "безнадежно
неприспособленные дети (которых он  еще  характеризовал
как "ошибку Природы") подвергались уничтожению, а менее
неприспособленные - стерилизации" с тем, чтобы "в даль-
нейшем цивилизация продолжала бы развиваться без уродс-
тва".                                                  
   Несмотря на множество выдвигаемых объяснений,  я все
же продолжаю считать необъяснимым тот факт,  что прине-
сение людей в жертву (будь то при активном участии вра-
чей  или  с их молчаливого согласия) настолько вышло из
под контроля в Освенциме.  Можно ли сказать лучше,  чем
это сделал Эразм Роттердамский, написавший: "homo homi-
ni aut deus aut lupus" (человек человеку либо Бог, либо
волк)?  Не  будет  ли  наше желание исключить врачей из
числа тех,  на кого это высказывание  распространяется,
их излишней романтизацией или идеализацией?  Не следует
ли нам,  наконец,  понять,  что ростки бесчеловечности,
столь  пышно  распустившиеся в Освенциме,  содержатся в
самом методе экспериментирования  на  людях,  а,  поняв
это, научиться лучше контролировать их рост с тем, что-
бы избежать подобного в будущем?                       
   Позвольте теперь обратиться к суду  над  нацистскими
врачами.  Сначала я хочу коротко рассказать о двух экс-
периментах,  фигурировавших в ходе  судебного  разбира-
тельства, а затем, после небольшого                    
   комментария об истории медицинской этики, я хочу ос-
тановиться на анализе решения суда и его  значения  для
проведения исследований на человеке в будущем.         
   Первое из  12  заседаний  так  называемого "Суда над
врачами" состоялось после заседаний Международного  во-
енного трибунала,  судившего нацистских преступников, и
было посвящено экспериментам на людях.  Свидетельства о
проведении этих экспериментов были представлены во всех
деталях,  которые суд рассматривал в течение многих ме-
сяцев; я до сих пор не могу избавиться от чувства боли,
перечитывая эти свидетельства, хотя уже много раз делал
это. Одним из наиболее известных из числа этих экспери-
ментов является исследование выживания человека в усло-
виях  больших  высот,  проведенное Рашером.  В отчете о
своей работе он,  например,  со скрупулезной  точностью
описывал  то,  что  происходило с одним из испытуемых -
вполне здоровым 37-летним евреем:                      
   "под влиянием все возрастающей высоты он начинал по-
теть, голова его начинала подергиваться, [его тело сво-
дила] судорога.  Дыхание учащалось и [он] терял  созна-
ние...  [У  него] начинал развиваться сильнейший цианоз
(синюха)...  на его губах появлялась пена.  После оста-
новки дыхания [электрокардиограмма] продолжала фиксиро-
ваться до  момента  полной  остановки  сердца.  Полчаса
[спустя] было начато вскрытие трупа".                  
   Эксперименты по  изучению  влияния переохлаждения на
организм  человека,  многие  из  которых  заканчивались
смертью испытуемых, носили еще более жестокий (если это
вообще возможно) характер.  В ходе  этих  экспериментов
испытуемых  погружали  в  ледяную воду и держали там до
тех пор, пока они не умирали. Есть свидетельства о том,
что некоторые из испытуемых умоляли застрелить их, что-
бы избежать невыносимых мучений,  однако их мольбы были
напрасны.  Читая эти свидетельства,  я почти слышал эти
тщетные мольбы.  Эти и подобные им эксперименты, прово-
дившиеся в Освенциме и других концлагерях, свидетельст-
вуют о садизме и жестокости,  с которыми  обращались  с
теми,  чья жизнь считалась "не стоящей того, чтобы жить
ею";  а раз так,  раз эта жизнь не представляла никакой
ценности - ею можно было пренебречь.                   
   В отчете  о  проведенном эксперименте Рашер особенно
восхищался тем,  что ему удалось записать  деятельность
сердца  своих  испытуемых  до самого момента их смерти,
что,  по его мнению, "[представляет] особый научный ин-
терес".  Другими словами, по его представлениям, прове-
денный им эксперимент явился лишь  свидетельством  оче-
редного триумфа науки; науки, насчитывающей в своей ис-
тории почти сто лет,  в ходе которых человек приносился
в жертву ее интересам.                                 
   В самом  деле,  исследования и эксперименты на людях
начали проводиться задолго до нацистов. История их про-
ведения  восходит к античности,  однако лишь с середины
XIX века подобные исследования начинают  проводиться  в
масштабах,  не  имеющих прецедентов в истории медицины.
Врачи,  занимающиеся наукой и с завистью наблюдавшие до
этого за открытиями в физике и химии,  ставшими резуль-
татом систематических, объективных исследований, прово-
дившихся в рамках этих наук, решили взять на вооружение
методы так называемого "объективного                   
 исследования" с тем, чтобы и медицину превратить в од-
ну из таких "точных наук".                             
   Размышляя однажды над тем,  что происходило в Освен-
циме,  я  мысленно  обратился к этому периоду в истории
проведения медицинских исследований и был буквально по-
ражен тем,  с какой быстротой и легкостью были переняты
эти новые для медицины методы  проведения  исследований
на человеке.  Практически никто в то время не задавался
вопросами о том, должны ли вообще люди, и в особенности
пациенты, подвергаться этим новым методам исследований,
и если "да", то как при этом они должны быть защищены. 
   Поведение и позиция в этих вопросах, характерные для
врачей (в большинстве своем преподававших в университе-
тах),  проводивших исследовательскую работу  в  период,
предшествовавший  началу  Второй  мировой войны,  также
явились одной из причин того,  что произошло в Освенци-
ме.  Их студенты наблюдали за их работой, читали отчеты
о проводимых ими исследованиях, о том, как их профессо-
ра  использовали пациентов при проведении этих исследо-
ваний.  Доктор Хельмут Поппендик - один из  тех,  кого
судили в Нюрнберге - так говорил об этом:              
   "[Со студенческих лет] я знал, что достижения совре-
менной медицины были бы невозможны без  самопожертвова-
ния". В связи с этим интересно было бы поразмышлять над
вопросом о том,  как вели бы себя нацистские врачи,  не
знай  они о тех жертвах,  которые были принесены на ал-
тарь медицинской науки до них.  Вполне возможно, получи
они  лучшее  образование,  по крайней мере некоторые из
них могли бы и задуматься над своим поведением.        
   Могут сказать,  что "цель оправдывает средства",  т.
е.  возможность облегчить страдания многих людей,  поя-
вившаяся в результате проведения научных  исследований,
вполне оправдывает те средства и методы,  с помощью ко-
торых эти исследования осуществлялись.  В связи с  этим
хочу  подчеркнуть,  что  подобная  позиция уже один раз
привела к тому, что произошло в Освенциме; если и далее
следовать  ей,  то никто не застрахован от его повторе-
ния.                                                   
   До Второй мировой войны основная  часть  медицинских
исследований  на  людях  проводилась  в государственных
клиниках (public hospitals),  а в  качестве  испытуемых
выступали старики, дети, женщины, проститутки, предста-
вители беднейших слоев населения,  т. е. те, кто наибо-
лее  уязвим и беззащитен (disadvantaged,  the downtrod-
den).  Многие из такого рода исследований и эксперимен-
тов  описаны  в опубликованной в 1902 г.  замечательной
книге Альберта Молля "Arztliche Medizin". Особое внима-
ние в ней уделяется случаям,  когда в качестве испытуе-
мых привлекались смертельно больные пациенты. Поскольку
они все равно должны были вскоре умереть,  их привлече-
ние в качестве испытуемых считалось вполне оправданным.
Читая об этих экспериментах,  я вновь вспоминал узников
Освенцима:  оценка их жизни как "не стоящей того, чтобы
жить ею" (поскольку их все равно предполагалось уничто-
жить) также позволяет назвать их "смертельно больными".
   Отмечу, что исследования на  людях  и  их  возможный
вклад  в  развитие  медицинской науки привлекали к себе
внимание не только врачей, но и пациентов. Однако перс-
пективы  того,  что на смену прежней борьбе с бессилием
медицины придет "всесильная" медицина, а также перспек-
тивы получения известности, славы, научных званий и как
следствие - улучшения экономического положения  вырисо-
вывались в основном перед врачами.                     
   Занятия исследовательской  деятельностью  в условиях
клиники требует возможно более четкого разделения  двух
видов деятельности: исследования и оказания медицинской
помощи,  поскольку, обращаясь к врачу, пациенты ждут от
него  именно такой помощи,  а не того,  что им придется
выступать в качестве испытуемых.  Иначе говоря, необхо-
димо  различать  клиническую  практику  и деятельность,
направленную на получение новых знаний. Вместо этого мы
имеем  ситуацию,  при которой границы между двумя этими
видами деятельности оказываются неясными, размытыми.   
   В условиях,  когда занятия медицинской наукой оказы-
ваются  тесно переплетенными с практикой оказания меди-
цинской помощи,  возникает еще один  этический  вопрос:
"Различаются ли между собой обязательства,  имеющиеся у
врача просто перед пациентами,  и пациентами, выступаю-
щими  в  роли  испытуемых?" Этот вопрос редко возникал,
поскольку существующая в науке традиция неустанной  по-
гони  за так называемым "объективным знанием" (с прису-
щей для нее  опасностью  "объективирования  субъектов")
перекликается  с  восходящей  к античным временам меди-
цинской традицией,  для которой характерно авторитарное
отношение врача к пациенту,  т.  е.  "объективирование"
последнего.  Как видим, обе традиции делают практически
невозможным   уважение  личности  пациента-испытуемого,
рассмотрение его в качестве лица, обладающего собствен-
ными правами и имеющего собственные интересы.          
   Знакомясь с  историей античной и средневековой меди-
цины,  я не переставал удивляться тому, насколько четко
врачи того времени отдавали себе отчет в недостаточнос-
ти, ограниченности своих знаний о природе того или ино-
го  заболевания,  а  также  своих возможностей вылечить
его. В конце XVII века медик де Сорбье писал, что меди-
цина - это "весьма несовершенная наука, требующая боль-
ших  размышлений,  направленных  на...  [понимание]  ее
предмета". Он также имел двоякое мнение по поводу того,
следует ли говорить правду пациенту о его болезни, пос-
кольку, по его мнению, безусловное доверие пациента ле-
чащему его врачу имеет значение для самого процесса ле-
чения.                                                 
   В античности  и в средние века эта проблема решалась
путем поощрения авторитарных отношений в системе  "врач
-  пациент",  при которых от последнего ожидали беспре-
кословного выполнения распоряжений первого. В подтверж-
дение  этого позволю себе привести две цитаты:  "В слу-
чае, если пациент выказывает непослушание... не следует
продолжать его лечение"; и еще - "хирург должен обещать
пациенту выздоровление при условии, что последний будет
подчиняться хирургу".