Медицинская культура и биоэтика
в России
В. Н. Наследков, Т. Б. Наследкова
Новая модель морфологии культуры, разрабатываемая
российскими культурологами, приобретает все более чет-
кую социологическую ориентацию. Отдельные формы культу-
ры дифференцированы в соответствии с рядом социологи-
ческих признаков: культурными аспектами социальной ор-
ганизации, социально значимыми знаниями, трансляцией
социально-культурного опыта, обыденным уровнем культу-
ры. Предложенная концепция важна и для изучения динами-
ки культуры - одной из центральных тем культурологии
[I]. В результате выделено уже полтора десятка культур-
ных форм, причем некоторые впервые обрели свое место в
этой иерархии. Медицинская культура упоминается как
часть физической (соматической, телесной) культуры.
Последнюю определяют как область, регулирующую деятель-
ность человека, связанную с формированием, развитием,
использованием его телесно-двигательных способностей,
исходя из норм, ценностей и образцов их функциональнос-
ти, коммуникативности, экспрессивности и эстетичности
[2]. Очевидно, что степень обобщения в этом понятии о
телесной культуре так велика, что границы какой-либо
конкретной культурной формы теряются. Создается предс-
тавление о философской категории, которая имеет отноше-
ние к любым проявлениям человеческой деятельности.
Действительно, последняя немыслима без реализации тех
или иных телесно-двигательных способностей человека, и
физическая культура в таком понимании выступает как ба-
зовый слой всей культуры или как интегрирующее звено в
изучении ее разных форм.
По профессиональному признаку в культуре телесности
различают две основные формы: медицину и спорт. Функцию
медицинской куль-туры видят в институционально органи-
зованном массовом поддержании здоровья людей силами
специально подготовленных для этого профессионалов.
Спорт как специализированную область культуры связывают
с выявлением и демонстрацией физических возможностей
людей. Это традиционное понимание культурных функции
медицины и спорта, действительно, ставит их рядом. Но
динамику этих форм данные оценки не отражают.
Даже если кратко говорить о современном спорте, не-
обходимо учесть как минимум три его разновидности:
спорт массовый, спорт высших достижений, спорт коммер-
ческий. Несмотря на их особенности, в основе любой
спортивной деятельности лежат соревнования, а главной
целью спортивных соревнований является результат. В
связи с этим положением, целью спортивной деятельности
стало не физическое упражнение и совершенствование ин-
дивида, а победа в соревнование,
"производство победителя" [3]. Таким образом, спортив-
ные достижения людей служат проявлением не только физи-
ческих возможностей, но и многих других, отнюдь не та-
ких уникальных, как физические данные. В том числе сов-
сем не относящихся к достояниям культуры. Так коммер-
ческую деятельность в сфере физической культуры можно
считать разновидностью коммерческой индустрии, бизне-
сом. Но коммерциализация спорта, погоня за призами ста-
новится первой и самой главной причиной употребления
спортсменами допинговых средств. На путях коммерции фи-
зическая культура и спорт превращаются из формы самосо-
зидания человека в форму саморазрушения его, т. е. ут-
раты человеческой телесности, утраты гармоничного
единства физического и духовного. Подобная опасность
подстерегает спортсменов и после физических перегрузок,
травмирования, проявления агрессивности в ходе соревно-
ваний.
Функции медицинской культуры в последние десятилетия
уже не связаны только с защитой здоровья и жизни паци-
ента. О недостаточности здравоохранительной (в строгом
смысле слова) функции медицины речь пойдет ниже. Здесь
же отметим, что достижение традиционных целей медицины
нередко сопровождалось в прошлом подавлением свободы
больного и ущемлением его личности, при этом пациент
превращался в объект манипуляций. Главную цель совре-
менной медицины видят в помощи благополучию больного, а
восстановление здоровья оказывается лишь одним из сос-
тавляющих элементов, подчиненных этой цели. Например, у
инкурабельных больных на первое место выступает болевой
синдром и потребность избавиться от физических страда-
ний. Они уменьшаются паллиативно, с помощью наркотиков.
Последние отнюдь не продляют жизнь больного, но являют-
ся единственным средством облегчения его участи.
Даже столь фрагментарное сопоставление медицины и
спорта показывает. что именно динамика двух форм куль-
туры выявляет их разнородность, несовместимость по ряду
признаков. Возможно, что наиболее отличительным стано-
вится зависимость спорта от денег, перепродажа спорт-
сменов, разного рода закабаляющие контракты. В совре-
менной же медицине все большее распространение получает
идея автономии пациента. Традиционный патернализм про-
фессиональной этики пересматривается в пользу норм би-
оэтики. Они соответствуют общечеловеческим ценностям
цивилизованного образа жизни, при котором каждый чело-
век вправе принимать решения, касающиеся самого себя.
Самоопределение индивида сегодня становится высшей
культурной ценностью в развитых странах, и медицинское
обслуживание здесь перестает быть исключением. На наш
взгляд, биоэтика становиться индикатором динамики меди-
цинской культуры во второй половине нынешнего столетия,
в связи с чем данный аспект вынесен в заголовок статьи.
Для более обстоятельного исследования медицинской
культуры далее использован критерий институциональнос-
ти, который вполне соответствует социальной ориентации
модели культуры, но по отношению к медицине ранее не
применялся. Показателями всякой институциональной куль-
туры называют эффективность деятельности института, его
легитимность, а также соответствие целей его деятель-
ности применяемым средствам. Проблему анализа институ-
циональной культуры разделяют на две части: 1) анализ
культуры института как проявление его организации, 2)
анализ профессиональной культуры работников, реализую-
щих функции института [4]. Оба указанных направления
представляются весьма актуальными по отношению к инсти-
туту здравоохранения.
1. Вопросам организации в социалистическом здравоох-
ранении формально придавалось исключительное значение.
Организация здравоохранения опиралась на стройную адми-
нистративную пирамиду, на специальные НИИ, на образова-
тельный и научный потенциал профильных вузовских ка-
федр. Последние усиливались еще и курсами истории меди-
цины, однако все преподавание велось под мощным идеоло-
гическим прессом. Учебники по истории медицины имели
оглавления, отражавшие канонизированные марксизмом
этапы развития общественно-экономических формаций. Из-
ложение материала от начала до конца было тенденциоз-
ным, завершаясь дифирамбами в адрес социалистического
здравоохранения. В теории организации советской медици-
ны превозносились утопии в ущерб профессиональным тра-
дициям.
Научные работы по организации здравоохранения неред-
ко выполняли пропагандистскую функцию и посвящались
классовой борьбе с чуждой буржуазной идеологией. Проб-
лемы культуры ставились в центр этой борьбы, лишаясь
при этом собственной специфической роли. Многим подлин-
но медицинским проблемам достаточного внимания не уде-
лялось и они со временем перерастали в серьезнейшие
противоречия между действительностью и догмами. Напри-
мер, к настоящему времени очень низко упал престиж и
потребность во врачебной профессии в городах России, но
перепроизводство врачей продолжается. Как следствие
этого было нарушено оптимальное соотношение их числа с
количеством средних медицинских работников. В первичном
звене здравоохранения образовалось избыточное количест-
во "узких специалистов", а в стационарах игнорировались
анализы, проведенные в поликлиниках, что прямо вело к
необоснованным затратам. Главный же дефект нашего здра-
воохранения - в слабой профилактической направленности.
Участковый терапевт уделял профилактике лишь 5% своего
рабочего времени, а участковый педиатр не более 10%.
Лишь в последнее время был осознан тот факт, что в рос-
сийском здравоохранении нет ответственных за здоровье
семьи, между тем, как во многих странах существует се-
мейная медицина, работают семейные врачи, подготовка
которых у нас только началась. Приведенные примеры поз-
воляют высказать мнение о том, что в кризисе нашего
здравоохранения не все зависит от острой нехватки денег
[5]. Очевидно, что к сложившейся ситуации причастен и
фактор организации.
За последние годы предложено множество концепций
развития отечественного здравоохранения, но оно стало
значительно хуже, а свобода в российских условиях обер-
нулась бурным ростом "социальных" болезней. Медицина
перестала быть бесплатной. Введено обязательное меди-
цинское страхование. Но 7 августа 1997 г. на заседании
кабинета министров было предложено планомерно перехо-
дить на менее затратные
медицинские технологии, увеличивать долю амбулаторного
лечения, сокращая стационары, на которые приходится
70-80% всех затрат. Было принято долгожданное решение о
новом порядке финансирования региональных фондов обяза-
тельного медицинского страхования - из федерального
бюджета. Суммы будут фиксироваться одновременно с ут-
верждением бюджета и перечисляться не в бюджет террито-
рии, а непосредственно территориальному фонду медицинс-
кого страхования. Это, по мнению правительства, исклю-
чит их нецелевое использование [б]. Итак, организацион-
ные мероприятия в здравоохранении могут иметь разные
цели. В социалистическом обществе они были идеологизи-
рованы, собственно медицинские проблемы нередко отсту-
пали на второй план. Медицина только считалась бесплат-
ной, на самом же деле она была весьма затратной. Ныне,
при резком дефиците средств, организационные мероприя-
тия направлены на компенсацию этого дефицита, на поиск
новых источников финансирования, на более строгий конт-
роль и учет денег.
2. Анализ профессиональной культуры медицинских ра-
ботников следует проводить, по-видимому, исходя из об-
щего положения о том, что культура призвана обеспечить
эффективность взаимодействия людей в социальной систе-
ме. В здравоохранении следует учитывать неоднородный
состав медицинских работников (врачи, средний и младший
персонал). Профессиональную культуру врача оценивают по
его знаниям, навыкам, умениям, интеллекту и общекуль-
турному развитию; ее отождествляют с глубиной мышления,
способностью к анализу и синтезу наблюдений, точностью
в диагностике и лечении больных. Такого врача иногда
называют: "Врач от бога" [7]. Особую роль в профессио-
нальной культуре врача придают умению поставить диаг-
ноз. Диагностический процесс начинается с первого
взгляда врача и первого слова больного. При обследова-
нии больного врач должен строго придерживаться опреде-
ленного плана, начиная с опроса. Это традиционный метод
выяснения анамнеза, и он не теряет своего значения, как
и некоторые другие методы (перкуссия, осмотр, пальпа-
ция). Лишь в дополнение к ним должны применяться новые
инструментальные и лабораторные методы исследования.
Как те, так и другие могут быть истолкованы субъектив-
но, поэтому клинические обследования должны сочетать
добросовестное отношение врача и рациональные подходы к
диагностике.
Стремление врачей к рационализации диагностического
процесса привело к появлению понятия "культура клини-
ческого диагноза", под которой понимают прогрессивные
методические принципы мыслительной деятельности, в
частности, синдромный принцип диагностики, диагности-
ческий алгоритм, оптимальную диагностическую целесооб-
разность. Эти принципы не противоречат многовековому
опыту клинической медицины и, в то же время, отражают
ее саморазвитие во второй половине XX века [8].
Ответственным этапом в деятельности врача справедли-
во считают лечение больного. Возможности медицины здесь
небывало возросли после "фармакологического взрыва",
который произошел в середине XX века. Но, как это ни
парадоксально, фармакотерапия стала опасной. Многие ле-
карства обладают побочным действием, вследствие чего
больным угрожает лекарственная болезнь. Конечно, это
осложнение не фатально. Существуют рекомендации фарма-
кологического, клинического, этического характера, ко-
торые предостерегают врача от неосторожного или ошибоч-
ного использования лекарств. Ошибки такого рода стали
предметом специального изучения у медиков США [9]. По-
лагают, что подробнейший анализ всех этапов деятельнос-
ти американских врачей мотивируется страхом перед ре-
альной возможностью судебного разбирательства их оши-
бок. Тем не менее, важно отметить, что упомянутое исс-
ледование свидетельствует о дальнейшем развитии культу-
ры врачевания. Расширение ее связи с правовой культурой
вполне закономерно, ибо культурный смысл врачевания
состоит не только в способности врачей исцелять, но и
во власти, которую они получают над телесными проявле-
ниями болезни [10]. Логично, если эту власть, присущую
самым разным типам врачевания, подвергают правовому
контролю.
Статус среднего и младшего медперсонала зависит от
социально-экономических, национальных, идеологических,
культурных особенностей общества [II]. Есть все основа-
ния говорить об институциональной культуре сестринского
дела в развитых странах. Об уровне профессиональной
культуры этой группы медработников лучше всего говорит
многоуровневое сестринское образование с высшей сту-
пенью, научные исследования в области сестринских наук,
научные издания и научные звания докторов наук у многих
медицинских сестер. Сравнительный анализ сестринского
дела в нашей стране выявил его значительное отставание.
Негативную роль сыграло, во-первых, сложившееся у нас
представление о сестре как бесправном техническом по-
мощнике врача; во-вторых, пренебрежение зарубежным опы-
том развития сестринского дела;
в-третьих, недооценка фактора организации и научного
анализа работы сестринских кадров. Категория младшего
медперсонала в нашей стране за последние 20 лет практи-
чески исчезла, а ее функции были вынуждены взять на се-
бя медсестры, что усугубило их незавидное положение в
медицине и обществе. Что же касается взаимодействия
названных профессиональных групп медработников, то оно
обеспечивалось не столько коллегиальностью, сколько ад-
министрированием, субординацией и воспитанием професси-
онального долга в духе медицинской деонтологии.
Стимулом для изучения специализированных форм куль-
туры в последние годы стало введение культурологии как
учебной дисциплины в высшем образовании России. На I
Всероссийской конференции "Проблемы и перспективы раз-
вития культурологии в вузах России" (Ростов-на-Дону,
1993 г.) обсуждалась целесообразность преподавания но-
вой дисциплины в составе общей и специальной части,
ориентированной на профиль вуза [12].
При построении общего учебного курса культурологии
центральным оказывается понятие о культуре, которое в
ряде новейших руководств представлено весьма расплывча-
то. Поэтому полезно учитывать концепции смежных дисцип-
лин, также заинтересованных в этой проблеме.
Например, содержательное и достаточно лаконичное опре-
деление культуры недавно помещено в первом российском
учебном пособии по социальной и культурной антрополо-
гии: "Категория культуры обозначает содержание совмест-
ной жизни и деятельности людей, представляющее биологи-
чески ненаследуемые, искусственные, созданные людьми
объекты (артефакты). Под культурой понимаются организо-
ванные совокупности материальных объектов, идей и обра-
зов; технологий их изготовления и оперирования ими; ус-
тойчивых связей между людьми и способов их регулирова-
ния; оценочных критериев, имеющихся в обществе" [13].
В преподавании специализированных курсов культуроло-
гии не менее важно сформулировать соответствующие дефи-
ниции. Казалось бы, эта задача относительно проста, од-
нако она сопряжена с необходимостью выявить основные
черты конкретной формы культуры.
Определение медицинской культуры
Своеобразные черты русской медицинской культуры были
отмечены И. А. Ильиным [14]. Согласно традиции, дея-
тельность старого русского врача была делом служения, а
не дохода. В отношении к больному предпочтительным было
нс обобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение. В
диагнозе следовало не отвлеченно конструировать бо-
лезнь, а выявлять ее своеобразие у каждого больного.
Главное, что предполагалось испытывать к больному - это
любовь, как к больному и страдающему брату. Требование
любви к пациенту было не преувеличением, а необходи-
мостью, только и дающей возможность наиболее эффективно
помочь больному.
Попытки дать определение медицинской культуре предп-
ринимались и в СССР, когда культурология в нашей стране
не имела самостоятельного дисциплинарного статуса. Кон-
цептуальной основой тех представлений был так называе-
мый формационный подход. Реальное содержание понятия о
медицинской культуре видели "в способе, которым общест-
во воспроизводит свой "организм", свое "органическое
тело" согласно экономическому основному закону данной
формации" [15]. Очевидно, что такое "репродуктивное"
понимание медицинской культуры сугубо технологично и не
соответствует современному представлению о содержании
культуры. Не подтвердилась и автоматическая зависимость
медицинской культуры от экономического закона "данной
формации". Это условие как бы расчленяло медицинскую
культуру на мнимые формационные фрагменты. Допустимо ли
такое разделение, если учесть, что объектом медицины
был и остается человек, а предметом - обширная пробле-
матика, относящаяся ко всему человечеству?
В конце 80-х годов был высказан новый взгляд на ме-
дицинскую культуру как на "меру овладения человеком и
обществом своим потенциалом здоровья, обеспечивающим
соответствующий уровень деятельности, в ходе которой
разрешаются противоречия природных и социальных ка-
честв" [16]. В этой формулировке прослеживаются парал-
лели с известными представлениями прошлых лет о культу-
ре как совокупности всех способов деятельности челове-
ка, ведущей его к все более полному овладению миром.
Аналогия состоит, прежде всего, в потребительском отно-
шении к естественному: там - в стремлении ко все более
полному овладению миром, здесь - к овладению потенциа-
лом здоровья.
Безоглядное потребительское отношение к природе, как
известно, себя не оправдывает. Именно против него нап-
равлены общественные движения, защищающие природу от
варварского овладения человеком. Приложимы ли новые
ориентации экологического сознания к здоровью человека?
Положительно ответить на этот вопрос позволяет опреде-
ление здоровья, разработанное Всемирной Организацией
Здравоохранения:
"Здоровье - это состояние полного физического, пси-
хического и социального благополучия, а не только от-
сутствие болезней и врожденных дефектов". Слово "благо-
получие" в современном русском языке обозначает духов-
ную и материальную обеспеченность, поэтому в определе-
нии ВОЗ состояние полного социального благополучия сле-
дует понимать как результат заботы общества о здоровье
человека. В определении же медицинской культуры меха-
низм овладения потенциалом здоровья нс оговаривался.
Указана была лишь цель овладения - обеспечить "соот-
ветствующий уровень деятельности...". Однако эта цель,
строго говоря, не относится прямо к медицине. Она дос-
тигалась раньше и достигается до сих пор отнюдь не
только за счет медицинской культуры, но и совершенно
противоположными средствами (вспомним, например, о при-
менении допинга в большом спорте, этом варварском,
преступном способе овладения потенциалом здоровья).
Следовательно, определение медицинской культуры, осно-
ванное на критерии уровня деятельности, обеспечиваемой
человеку и обществу, оказывается настолько "широким",
что в него укладываются и проявления антикультуры.
Итак, ни формационный, ни деятельностный подход к
медицинской культуре не выявил ее специфичности. Причи-
на несостоятельных попыток дать корректное определения
состояла, на наш взгляд, в игнорировании адекватного
научного метода в исследованиях явлений медицинской
культуры. Между тем, культурология располагает некото-
рыми средствами идентификации. Указывают на главные
признаки культуры:
социальную память и социальную регуляцию [17]. Учет
этих механизмов открывает новые возможности в формиро-
вании понятия о медицинской культуре.
Социальной памяти в развитии медицины всегда принад-
лежала ведущая роль, а механизмом передачи опыта цели-
телей от поколения к поколению служили медицинские тра-
диции. До сих пор традиционными остаются внешняя куль-
тура врача, его искусство общения с больными, правила
врачебного этикета, многие лечебные средства, предметы
и технологии. На всех этапах своей деятельности врач
высокой профессиональной культуры отдает должное тради-
циям и лишь по мере надобности использует новшества.
Медицинские традиции издавна имели значение и для про-
цессов социальной регуляции. Однако в изменяющемся мире
социальная регуляция, осуществляемая посредством куль-
туры, не обходится без инноваций. Например, гиппократо-
ва этика, которая 2,5 тысячелетия была стабильной мо-
ральной доктриной, в XX веке подверглась
критике и оспорена в большинстве своих положений. Воз-
никло новое научно-практическое направление - биоэтика,
которая обогащает медицинскую культуру и становится ее
институциональным компонентом.
Возвращаясь к задаче определения медицинской культу-
ры, важно учесть как ее общие культурологические фено-
мены, так и специальные, выделяющие ее из других сфер
культуры. С этих позиций для медицинской культуры ха-
рактерно функциональное единство традиции и инноваций,
надежно содействующих достижению медицинских целей пос-
редством многообразных культурных ценностей [18]. Соче-
тание традиций и инноваций в медицинской культуре уни-
кально их сопряженностью. тогда как в других сферах
культуры эти механизмы действуют порознь или даже анта-
гонистично. Данное определение ориентирует на избира-
тельное отношение и к традициям, и к новациям, поэтому
оно включает понятие надежности. Упоминание о культур-
ных ценностях подразумевает весь их арсенал, в соот-
ветствии с современными представлениями о содержании
культуры. Смысл медицинской культуры состоит, прежде
всего, в формировании устойчивых убеждений, практичес-
ких навыков. ориентаций в медицинских средствах, в пре-
одолении неприятия обоснованных инноваций, с одной сто-
роны, в критическом отношении к сомнительной рекламе, с
другой. Оценочные функции медицинской культуры особенно
важны в настоящее время, когда открыто действуют разно-
го рода предприниматели от медицины, медицинские астро-
логи, экстрасенсы, биоэнергетики, колдуны, шаманы, дру-
гие "народные" целители средневекового толка. Невольно
возникает вопрос: "Что это - регресс медицинской куль-
туры или приметы смутного времени?" Так это или иначе -
особая тема исследования, но врачу следует с осторож-
ностью подходить ко всякого рода технологическим соб-
лазнам, уметь распознавать в "традиционности" и "нова-
торстве" некоторых методов их бесполезность, а также
элементарную безграмотность и авантюризм отдельных ав-
торов. Не менее важен вопрос об отношении к медицинской
науке, ее достижениям и противоречиям, к негативным
тенденциям типа техницизма и технократизма. Наконец,
значение медицинской культуры следует видеть и за пре-
делами собственно медицины; она должна стать основой
"культуры отношения к самому себе", т. е. частью обы-
денной культуры.