ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ
Данным термином мы определяем эякуляцию, наступающую
ранее, чем того желают мужчина или его партнерша. Любой
согласится, что эякуляция преждевременна, если она нас-
тупает ранее, чем пенис введен во влагалище; некоторые
специалисты отводят от 30 секунд до двух минут в ка-
честве верхнего предела времени после ввода пениса. Об-
щего мнения на этот счет нет, но при таком расстройстве
диагноз ставит сам пациент. Если мужчина или его парт-
нерша убеждены, что эякуляция преждевременна, то, ско-
рее всего, так оно и есть.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НОРМАЛЬНОГО ПОЛОВОГО АКТА
Ученые установили, что с того момента, когда мужчина
начинает думать о сношении и достигает эрекции, доста-
точно для эякуляции в среднем три минуты. Время от воз-
буждения до достижения оргазма у женщины в среднем рав-
но тринадцати минутам. Исследования показали, что преж-
девременная эякуляция настолько обычна, что ее можно
классифицировать как нормальное поведение мужчины.
В чисто "зоологическом" смысле это верно. Животные
тратят много времени на брачные обряды (танцы, демонс-
трация внешнего вида), но само соитие занимает всего
несколько секунд. Людям свойственно думать о половом
акте как о продленном и дающем наслаждение действии, но
поскольку он для них не инстинктивен, мужчинам и женщи-
нам следует учиться тому, как добиваться желаемого ре-
зультата.
КАК ЖЕНЩИНА ДОСТИГАЕТ ОРГАЗМА
Женщины подходят к оргазму медленно, хотя его меха-
низм сходен с механизмом мужского оргазма. Когда она
возбуждена, увеличивается приток крови к влагалищу,
приводя к набуханию наружных гениталий и клитора (женс-
кого эквивалента пениса). Одновременно небольшие железы
начинают выделять секрет для смазки. Хорошо смазанное
(увлажненное) влагалище легко ощущается мужчиной; без
этого фактора женщины редко получают удовольствие от
полового акта.
После выделения смазки женщины становятся более по-
датливы, поэтому многие мужчины норовят немедленно
ввести пенис. Я бы сказал, что это рискованный шаг,
поскольку смазка появляется на ранней стадии женского
сексуального цикла, примерно минут за 10 до появления
реальной возможности достижения ею оргазма.
Ритмические сокращения стенок влагалища обеспечивают
женщине оргазм, сходный с мужским, но женский рефрак-
торный период гораздо короче мужского, поэтому после
первого оргазма она способна быстро испытать еще нес-
колько. В Полинезии, например, мужчина не чувствует се-
бя мужчиной, если его партнерша за время одного сноше-
ния не достигнет нескольких оргазмов. У нас в стране
такое не практикуется; более того, фактически лишь от
20 до 30% американок испытывают за время сношения хотя
бы один оргазм.
ПОЧЕМУ ВЫ ЭЯКУЛИРУЕТЕ СЛИШКОМ РАНО
В отличие от случая с импотенцией физические расс-
тройства здесь почти никогда не играют роли. Врачи в
течение долгого времени считали причиной преждевремен-
ной эякуляции стрессы или конфликтные взаимоотношения.
Этому трудно возражать, потому что стрессы способны от-
равить удовольствие от любой деятельности. Некоторые
преждевременно эякулирующие мужчины беспокоятся, не
слишком ли они чувствительны к эротической стимуляции.
Врачи не отбрасывают эту причину - раньше в таких слу-
чаях предписывали обрезание, снижающее чувствительность
пениса.
Однако в большинстве случаев мужчины эякулируют
слишком рано не потому, что не в силах устоять перед
наслаждением - они не умеют контролировать ощущения,
делающие эякуляцию неизбежной. Самцы животных инстинк-
тивно эякулируют быстро. Юные американцы обычно испыты-
вают первую эротическую стимуляцию через мастурбацию,
когда никаких мотивов для задержки эякуляции нет. Когда
юноши практикуют раннюю половую жизнь с проститутками
или в неподходящих ситуациях, например на заднем си-
денье автомобиля, половой акт проходит в спешке, что
также ведет к преждевременной эякуляции. В общественных
формациях, где юные представители обоих полов имеют
возможность свободно заниматься сексом, девушки быстро
дают юношам понять, что поспешная эякуляция - далеко не
самое лучшее действие.
ЛЕЧЕНИЕ
Ни одно медикаментозное средство не может надежно
задержать эякуляцию. Иногда помогают антидепрессанты и
антипсихотические препараты, возможно, благодаря спо-
собности замедлять нервную передачу. Врачи начинают ле-
чение с 25 мг антидепрессанта типа амитриптилина ("Эла-
вил") или антипсихотического средства типа тиоридазина
("Меллерил") за 3 часа до сношения. При необходимости
дозу увеличивают до получения приемлемого результата
или до момента проявления побочных действий (сухость во
рту, головокружение, сонливость).
В некоторых публикациях описываются неплохие резуль-
таты применения феноксибензамина и транквилизатора ло-
разепама ("Ативан"). Можно попробовать и их.
Для задержки эякуляции есть неплохие технические
приемы, но они требуют слаженности действий между муж-
чиной и его партнершей. Могут помочь и несколько прос-
тейших методов, хотя мужчине придется пожертвовать не-
которой долей удовольствия.
Традиционные жалобы на то, что презервативы снижают
способность к восприятию ощущений, в данном случае
превращаются в преимущество. Если для приемлемого сни-
жения чувствительности одного презерватива недостаточ-
но, пользуйтесь одновременно двумя-тремя.
Преждевременная эякуляция обычно настолько портит
настроение, что немногие мужчины после этого испытывают
судьбу вторично, однако попробовав, обнаруживают, что
вторая эрекция оказывается гораздо более продолжитель-
ной, а третья - и того лучше. Некоторые берут за прави-
ло в начале любовного свидания извиняться и удаляться в
ванную комнату, где мастурбируют, после чего возвраща-
ются к партнерше и продолжают прерванную увертюру. Та-
кой способ "второй эякуляции" никогда не упоминается в
руководствах и пособиях и не афишируется теми, кто им
пользуется, но он вполне способен обеспечить достаточ-
ную мужественность человеку, не желающему прибегать к
сексопатологии.
Сексопатологи могут обучить вас технике, которая
требует определенной практики, но может дать мужчине
возможность задерживать эякуляцию по собственному жела-
нию. Однако эта область медицины является обширным по-
лем деятельности для множества шарлатанов, поэтому тща-
тельно выбирайте специалиста.
Квалифицированный консультант, безусловно, поможет
вам добиться хороших результатов, но стоит попытаться
научиться чемуто и самостоятельно.
Техника сжатия. Здесь активная роль принадлежит жен-
щине, которая должна вести любовную игру в то время как
мужчина расслаблен. Если он отличается повышенной чувс-
твительностью, следует легко ласкать его гениталии, по-
ка он не почувствует ранние признаки готовности эякули-
ровать. Как только он скажет об этом, женщина охватыва-
ет пальцами половой член сразу за головкой: большой па-
лец снизу, указательный и средний - сверху, и жестко
зажимает пенис, продолжая сжатие до тех пор, пока у
мужчины не пройдет ощущение близости эякуляции. При
этом эрекция может исчезнуть, а может и остаться. Затем
женщина продолжает ласки, а мужчина старается продлить
время до появления готовности эякулировать. Специалисты
рекомендуют мужчине эякулировать после третьего или
четвертого сжатия, повторяя занятия несколько раз в не-
делю для достижения нормального результата, но такое
заявление, на мой взгляд, звучит слишком оптимистично.
Исходя из моего опыта результат возможен лишь через
несколько недель. Кроме того, шесть или более сжатий за
ночь абсолютно безвредны.
Практиковаться должны оба партнера. Мужчине не стоит
слишком сосредоточиваться на подавлении эякуляции, по-
тому что тогда он, как правило, не успеет вовремя по-
дать сигнал о сжатии. Поначалу мужчины, как правило,
опаздывают с этим и очень быстро узнают, что такое боль
от эякуляции в зажатый пенис. Женщина должна научиться
зажимать пенис быстро и крепко, хотя мужчина обычно не
находит это приятным.
В конце концов мужчина обучается поддерживать эрек-
цию до тех пор, пока это не надоест обоим партнерам. На
следующем этапе женщина переходит к более интенсивной
стимуляции. Нанеся на одну ладонь смазывающее вещество
типа вазелина, она охватывает пенис партнера и стимули-
рует его движениями вверх-вниз, зажимая по сигналу муж-
чины другой рукой. Мужчина, которому при такой стимуля-
ции удается задерживать эякуляцию в течение нескольких
минут, может считать, что достиг прогресса.
В заключение женщина садится верхом на лежащего
навзничь партнера, вводит пенис во влагалище и сидит
неподвижно, дожидаясь сигнала, по которому быстро выво-
дит пенис и зажимает его. Когда мужчина сможет с вве-
денным во влагалище пенисом удержать эякуляцию в тече-
ние нескольких минут, женщина начинает легкие и медлен-
ные движения тазом, по-прежнему выводя и зажимая пенис
по сигналу мужчины о приближении эякуляции. После нес-
кольких десятков подобных занятий большинство мужчин
обучаются задерживать эякуляцию так, чтобы оба партнера
могли получить наслаждение от полового акта.
Исследования показывают, что преждевременная эякуля-
ция имеет тенденцию к рецидиву, так что мужчине не сто-
ит останавливаться на достигнутом. При рецидиве помога-
ет еще один курс практики сжатия. Я советую мужчинам,
мастурбируя, проводить сжатие самому. Правда, согласно
наблюдениям, большинство мужчин плохо справляются с
этой задачей в одиночку; они получают такое удовольст-
вие, что тянут время, пока не опоздают со сжатием.
Техника "старт-стоп". Поскольку главную роль в прак-
тике сжатия играет женщина, мужчина, желающий достиг-
нуть успеха самостоятельно, обычно выбирает технику
"старт-стоп". Она сложнее, но приносит более долговре-
менный результат. Мужчина, почувствовав приближение эя-
куляции, дает партнерше команду остановиться, глубоко
переводит дыхание, сосредоточивается на расслаблении и
отдыхает, пока желание эякулировать не снизится. На на-
чальных стадиях мужчина может практиковаться путем мас-
турбации.
БЕСПЛОДИЕ
Эту проблему испытывают порядка 15% пар (в 1973 году
- 10%). Ответственность за это несут сексуальная рево-
люция и связанное с ней распространение инфекционных
заболеваний, а также растущая у молодых тенденция к
отсрочке первой беременности. Среди пар постарше бесп-
лодных меньше.
После года попыток 80% пар достигают зачатия, поэто-
му врачам не следует обследовать пару раньше. Хотя сре-
ди оставшихся 20% половина все же добивается зачатия в
течение следующего года, есть смысл пройти обследова-
ние, если после года совместной жизни зачатия не прои-
зошло.
В предыдущие годы львиная доля обследований по пово-
ду бесплодия доставалась женщинам, но сегодня это в
одинаковой степени касается обоих партнеров. Мужское
бесплодие является причиной в одной трети случаев, еще
одну треть составляют бесплодные женщины, и в оставшую-
ся треть входят семьи, в которых бесплодны оба партне-
ра. Мужчина не только обязан сопровождать женщину к
врачу - более того, его проверяют первым, поскольку
мужские анализы делаются гораздо быстрее.
ВСЕ ЛИ ВЫ ПРАВИЛЬНО ДЕЛАЕТЕ?
Для достижения максимальных шансов зачатия специа-
листы рекомендуют парам иметь сношения через ночь с
10-го по 18-й день менструального цикла - в этот период
оплодотворение женщины наиболее вероятно (за первый
день принимается первый день менструации). Одна эякуля-
ция через сутки поддерживает концентрацию спермы на са-
мом высоком уровне. Пара не должна применять смазок, а
женщине в это время следует избегать спринцевания или
подмывания после сношения. Позиция при сношении, по
всей вероятности, не играет особой роли, но специалисты
обычно рекомендуют пользоваться так называемой "позици-
ей миссионера", добавляя, что в течение 20 минут после
полового акта женщина должна оставаться лежать на спине
с поднятыми и согнутыми в коленях ногами.
ПРИЧИНЫ
Врожденные нарушения. Мужчины всегда беспокоятся, не
рождены ли они с незначительным физическим дефектом. Но
обычно его не обнаруживается. Бесплодие может вызывать-
ся целым букетом врожденных нарушений, но они далеко не
настолько распространены и почти всегда сопровождаются
хроническими болезнями (кистозный фиброз, малокровие с
серповидными эритроцитами) или недоразвитием гениталий,
хромосомными аномалиями, а также гормональной недоста-
точностью. Мужчина с хорошим здоровьем, типично мужской
внешностью, вовремя достигший относительно нормальной
зрелости, скорее всего, потерял способность к оплодот-
ворению на каком-то этапе взрослой жизни. Исключение
составляют мужчины с врожденным отсутствием семявынося-
щего протока.
Неопущенные яички у 1% новорожденных являются еще
одной из врожденных причин бесплодия. Сперматозоиды не
способны выжить при температуре тела. К тому же такие
яички плохо функционируют. Сделанная в раннем детстве
хирургическая коррекция в определенной степени улучшает
сперматогенез, однако после наступления половой зрелос-
ти он обычно ниже нормы. Эта тенденция проявляется у
обоих яичек, даже если не опущено только одно из них.
Гормональные расстройства составляют заметную долю
среди причин бесплодия - от 5 до 10% случаев. Они часто
связаны с заболеваниями гипофиза (опухоли, кисты, ин-
фекции, врожденная гормональная избыточность или, нао-
борот, недостаточность). Симптомы гормональных расс-
тройств обычно весьма серьезны, в лучшем случае мужчи-
ны, заболевшие после наступления зрелости, отмечают
снижение либидо. Более вероятны другие признаки - атро-
фия яичек, головные боли или припухлость грудных желез.
В детском возрасте нарушения в производстве половых
гормонов ведут либо к преждевременному созреванию, либо
к его полному отсутствию.
Лекарства и окружающая среда. Лекарства, перегрев,
некоторые химикалии (свинец, хлорвинил, бензин) и ради-
ация могут подавлять способность к оплодотворению.
Проследить эти причины обычно нетрудно, но иногда врачу
приходится исследовать среду, в которой живет или рабо-
тает пациент. Способность к зачатию снижают также нар-
котики, включая кокаин и марихуану, усиленное курение и
потребление алкоголя, большей частью как следствие вы-
зываемого ими общего ухудшения здоровья. Среди ле-
карств, выписываемых врачами, наибольшее (и необрати-
мое) бесплодие вызывают химиотерапевтические средства,
применяемые при раковых заболеваниях. Немногие другие
препараты тоже могут вызвать временное ухудшение, про-
ходящее после прекращения их приема.
Анаболические стероиды, вероятно, наносят наибольший
вред - спортсмены и культуристы почти все тайком прини-
мают их, пытаясь скрыть этот факт даже тогда, когда
бесплодие приводит их к врачу. Более того, поскольку
естественно предположить, что добавочно принимаемые
мужские гормоны должны увеличивать способность к опло-
дотворению, мужчины всегда удивляются, узнав, что на
практике все обстоит наоборот. Производство спермы сти-
мулируют гормоны гипофиза, а вовсе не тестостерон. В
качестве главной железы гипофиз регулирует еще и произ-
водство тестостерона яичками. И если мужчина дополни-
тельно принимает мужские гормоны, гипофиз тут же опре-
деляет их избыток и компенсирует его, подавляя деятель-
ность яичек. В результате яички утрачивают активность и
в конце концов атрофируются.
Инфекции. Любое серьезное заболевание, инфекции и
даже сильная простуда временами подавляют производство
спермы, но через 3 месяца ее количество, как правило,
восстанавливается (вспомните, что для вырабатывания
спермы требуется 72 дня). Необратимая стерильность как
следствие заболевания наступает значительно реже, чем
обычно считают мужчины. Свинка вселяет ужас в заболев-
ших, но редко приводит к бесплодию (см. гл. 6). Среди
других инфекций следует отметить сифилис, проказу (леп-
ру) и туберкулез, иногда поражающие яички. Более расп-
ространенные инфекции, гонорея и хламидиоз, оставляют
после себя зарубцевавшийся и заблокированный семявыно-
сящий проток.
Антитела к сперме. Их наличие наблюдается у 3-7%
бесплодных мужчин. Они далеко не всегда приводят к пол-
ной стерильности, но отнюдь не способствуют оплодотво-
рению. Иммунная система атакует вторгающиеся организмы
с помощью специальных кровяных телец и белков, называе-
мых антителами. Естественно, они не нападают на наши
собственные клетки (за исключением случаев аутоиммунных
заболеваний типа ревматоидного артрита или волчанки).
Мы защищены от таких атак, еще находясь в утробе мате-
ри, поскольку развивающаяся иммунная система "обучает-
ся" распознавать все наши развивающиеся ткани как безо-
пасные. Затем она игнорирует их, но включается и актив-
но действует при появлении любых незнакомых клеток.
Младенец рождается без спермы, поэтому иммунная сис-
тема рассматривает сперматозоиды как незнакомцев. К
счастью, они развиваются в яичках, будучи изолированны-
ми от кровотока, где непрерывно циркулируют "патруль-
ные" клетки иммунной системы. Если кровь вступает в
контакт со спермой в результате травмы, операции или
хронической инфекции, то антитела тут же нападают на
нее. Сперматозоиды с прицепившимися к ним антителами
передвигаются медленнее и могут слипаться, но это не
является неизбежным следствием. Многие мужчины с анти-
телами в сперме способны к оплодотворению.
Расширение вен семенного канатика. Начиная обследо-
вание, врач в первую очередь будет искать это заболева-
ние - и, возможно, обнаружит его. Им поражены от 10 до
15% здоровых мужчин и 30% бесплодных, следовательно,
связь между заболеванием и бесплодием очевидна. Урологи
чаще считают расширение вен семенного канатика причиной
бесплодия, чем врачи других специальностей.
Данное заболевание по существу является варикозом
(расширением и ослаблением) вены, отходящей от яичка.
Кровь от левого и правого яичек отводится по отдельным
сосудам, но в 90% случаев поражается вена левого яичка,
потому что, прежде чем достичь места назначения, прохо-
дит через верхнюю часть брюшной полости. Вена правого
яичка проходит по более короткой дистанции. Как и при
варикозе вен ног и ануса (геморрой), заболевание разви-
вается тогда, когда тонкие венозные стенки не выдержи-
вают давления крови. Прощупывая верхнюю часть яичек вы
можете поставить диагноз самостоятельно. Зона, ощущае-
мая как клубок червей, и есть варикозное расширение вен
семенного канатика. При выполнении "пробы Валсальвы"
(задержка дыхания и одновременное натуживание) венозное
давление повышается и вены проступают сильнее. Многие
мужчины с этим заболеванием остаются бесплодными, у
других наблюдается частичное ослабление способности к
оплодотворению, поскольку вялый отток крови вызывает
повышение температуры в яичках, а это губительно для
спермы.
ДИАГНОСТИКА: ОСМОТР И АНАЛИЗЫ
Каждый мужчина, обеспокоенный бесплодием, заслужива-
ет составления подробной медицинской карты и тщательно-
го осмотра. Врачу следует побольше узнать о прошлых ме-
дицинских проблемах пациента, операциях и вредных при-
вычках. При осмотре особое внимание уделяется пропорци-
ям тела, расположению волосяных покровов (для доказа-
тельства гормональной недостаточности или хромосомных
отклонений), а также гениталиям. Если длина раскинутых
рук на 5 см или более превышает рост, мужчина относится
к евнухоидному типу: он не прошел через половое созре-
вание. Размер яичек вдоль длинной оси должен быть более
3,5 см. Тщательный осмотр должен выявить наличие семя-
выносящего протока, придатков яичек и семенных пузырь-
ков: хоть это и редко случается, но иногда они отсутс-
твуют от рождения.
Врач может направить вас на общие анализы мочи и
крови. Более сложные анализы могут потребоваться после
анализа спермы.
Анализ спермы
После двух-трех дней воздержания от половой жизни
мужчина мастурбирует в стерильную лабораторную посуду,
нагретую до температуры тела. Содержимое исследуется в
течение двух часов после получения спермы, а лучше не
позднее, чем через час. Результаты анализа слишком важ-
ны, поэтому врач может потребовать две пробы.
Лаборатория делает следующие записи:
1. Объем эякулята должен быть от 1,5 до 5 см3 (5 ку-
биков - это примерно чайная ложка). Отклонение внутри
этих пределов не играет большой роли. Каждый день воз-
держания увеличивает объем эякулята примерно на 0,4
см3, но в течение недели вырабатываемый объем выравни-
вается и не превышает 5 кубиков. Поскольку более 95%
семенной жидкости представляет собой секрет простаты и
семенных пузырьков, наличие или отсутствие сперматозои-
дов не слишком заметно в общем объеме эякулята. Вот по-
чему мужчины, подвергшиеся вазэктомии, не замечают из-
менения объема эякулируемой жидкости. Небольшой объем
выделенной спермы указывает на закупорку или отсутствие
семенных пузырьков; инфицированная простата может да-
вать излишек жидкости.
2. Эякулят должен быть непрозрачным, с жемчужным от-
ливом, похожим на яичный белок. Нормальная сперма быст-
ро сгущается, и за полчаса разжижается. Когда это прои-
зойдет, она будет капать тяжелыми каплями. Медленное
разжижение или его отсутствие не обеспечивает условий
для быстрого передвижения сперматозоидов.
3. Число сперматозоидов в нормальном эякуляте должно
составить от 20 до 150 миллионов на см3. Подсчет прово-
дится достаточно просто, а малое количество, видимо, не
столь важно, как полагали раньше. Нижним, пределом в
последнее десятилетие считается 20 миллионов, хотя не-
которые специалисты все еще отдают предпочтение цифрам
от 50 до 60 миллионов как минимум. Мужчины с числом
сперматозоидов менее 20 миллионов не обязательно сте-
рильны, поскольку врачи сегодня владеют методикой сбора
и концентрации спермы для последующего искусственного
оплодотворения.
4. Наиболее важный показатель качества спермы - под-
вижность сперматозоидов - может скомпенсировать низкое
их количество. Лаборанты записывают два показателя: ко-
личество двигающихся сперматозоидов, норма составляет
более 50%; качественные характеристики подвижности -
насколько быстро и прямо они плавают в семенной жидкос-
ти. Во избежание влияния индивидуального восприятия ла-
боратории используют видеокамеры, лазеры, компьютеры и
специальные счетчики.
5. Морфология спермы: более 60% сперматозоидов долж-
ны быть нормальными. Сперматозоиды могут существовать в
поразительном разнообразии размеров и форм, включая
многоголовые и многохвостые экземпляры. Нормальные
сперматозоиды должны иметь овальную головную часть,
пропорциональную середину и активный хвост.
6. Фруктоза: если объем спермы или количество спер-
матозоидов малы, лаборатория должна произвести анализ
на этот сахар, который реализуется в семенных пузырь-
ках. Отсутствие фруктозы указывает на заблокированный
проток.
7. Культуры: хотя инфекции приводят к бесплодию, они
исчезают задолго до того, как человек обратится к вра-
чу. Но если изучение спермы выявляет подозрительные
клетки или слипшиеся сперматозоиды, то врач назначает
посев культуры для поиска болезнетворных микроорганиз-
мов, особенно в качестве меры безопасности перед прове-
дением искусственного оплодотворения.
8. Антитела: большинство бесплодных мужчин с пробле-
мой иммунитета спермы имеют нормальные анализы; у мень-
шинства обнаруживаются слепленные сперматозоиды или
очевидные отклонения в их передвижении. Поскольку пря-
мых доказательств обычно нет (и потому, что иммунология
является привлекательным полем деятельности для многих
заинтересованных исследователей), специалисты все чаще
назначают анализ на антитела при обследовании по поводу
бесплодия, а некоторые делают это всегда.
Лучший анализ - после полового акта
Изолированные анализы имеют ограничения. В конце
концов лишь беременность служит неопровержимым доказа-
тельством того, что сперма выполняет свою задачу. Хотя
это практически достижимо, прослеживание попыток спер-
матозоидов оплодотворить человеческую яйцеклетку все
еще остается сугубо исследовательским методом. Наблюде-
ния за яйцеклетками самок хомяков дают ценную информа-
цию, но это сложное и дорогостоящее занятие. Поэтому
анализ непосредственно после сношения остается лучшим и
легкодоступным средством доказать способность мужчины к
оплодотворению.
Пара должна совершить половой акт примерно во время
овуляции женщины. В тот же день врач берет пробу из
слизи шейки матки для микроскопического исследования.
Обнаружение в поле зрения пяти или большего количества
активных сперматозоидов обеспечивает лучшее доказатель-
ство способности мужчины к оплодотворению, чем любой
изолированный тест. Ненормальный результат не должен
рассматриваться как окончательный приговор, так как в
этом случае могут играть роль чисто женские проблемы.
Оценка гормональной деятельности
Поскольку эндокринные нарушения нечасто вызывают
бесплодие, врачи не занимаются их поисками до тех пор,
пока анализы и результаты осмотра не вызовут подозрений
на их наличие или не обнаружится, что сперма имеет низ-
кую плотность, или когда, к огорчению врача и пациента,
рутинные анализы не дадут результатов.
Кроме измерения уровня тестостерона, врач назначает
анализ крови на содержание двух гормонов гипофиза, уп-
равляющих функционированием яичек: фолликулостимулирую-
щего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Ненормаль-
ные результаты обычно складываются в три типичных кар-
тины:
1. Низкий уровень тестостерона и высокие уровни гор-
монов гипофиза указывают на дефекты яичек. Реагируя на
низкий тестостерон, гипофиз вырабатывает излишки ФСГ и
ЛГ в бесполезной попытке стимулировать яички.
2. Низкие уровни тестостерона, ФСГ и ЛГ указывают на
заболевание самого гипофиза. Тестостерон остается низ-
ким, несмотря на нормальные яички, из-за недостаточной
гипофизной стимуляции. Хоть эта ситуация встречается
редко, такие заболевания центральной нервной системы
довольно легко излечиваются.
3. Нормальный или немного завышенный уровень тестос-
терона наряду с завышенными уровнями ФСГ и ЛГ является
признаком сниженной чувствительности яичек к андроге-
нам: гормоны адекватны, но половые клетки отказываются
на них реагировать. Изредка наблюдается избыточное про-
изводство другого гормона гипофиза - пролактина, чье
действие на мужчин пока неясно. Это связано с редко
встречающимися опухолями гипофиза наряду с действием
лекарств и других скрытых заболеваний. Избыточный про-
лактин способен подавлять другие гормоны, поэтому врачи
могут измерить у вас и его уровень.
Так же, как организм женщины производит небольшое
количество мужских гормонов, мужчины вырабатывают эст-
радиол, женский гормон. Мужчины со сниженной чувстви-
тельностью к андрогенам вырабатывают его слишком много;
такое же действие оказывают редкие случаи опухолей яи-
чек или надпочечников, но главным виновником бывают за-
болевания печени. Нормально функционирующая печень сни-
жает уровень эстрадиола, а больная работает медленнее,
почему и возрастает его содержание в крови. Алкоголики
с циррозом печени всегда имеют повышенный уровень эст-
радиола, сочетающийся с маленькими яичками, большими
грудными железами и бесплодием.
Более сложные анализы
Хромосомный анализ. Один мужчина из 500 рождается с
лишней Х-хромосомой: его хромосомный набор - XXY вместо
XY, что именуется синдромом Клайнфелтера. Будучи в ос-
тальных отношениях здоровыми людьми, такие мужчины
внешне могут ничем не отличаться от других, а иногда
выглядят несколько женственными, но у всех них малень-
кие яички и они всегда бесплодны. Для диагностики этого
и других редких отклонений лаборатории выращивают клет-
ки такого пациента на тканевой культуре, затем обраба-
тывают их для визуализации хромосом и подсчитывают (че-
ловек имеет 46 пар) под микроскопом. Подобные аномалии
иногда удается выявить у людей с маленькими яичками или
малым количеством сперматозоидов. У физически нормаль-
ных людей встречается очень редко.
Лечение может улучшить внешность или потенцию, но
бесплодие у мужчин с хромосомными нарушениями неизлечи-
мо.
Биопсия яичек. Это простая "кабинетная" процедура,
когда врач берет пробу в виде маленького кусочка и нап-
равляет ее патологу на исследование под микроскопом. В
отличие от приоритета данной процедуры при поисках опу-
холи, при лечении бесплодия она стоит в конце списка
всевозможных проверок и анализов. Если в эякуляте паци-
ента количество нормальных сперматозоидов достаточно,
то вероятность некой патологии яичек весьма низка.
Если мужчина с нормальными яичками производит доста-
точный объем спермы, но содержащей мало сперматозоидов,
врач рассмотрит возможность биопсии. Если микроскопи-
ческий анализ не выявит признаков производства сперма-
тозоидов, то, скорее всего, мужчина рожден с таким де-
фектом. В этом случае никакое лечение тут не поможет.
Если же исследование покажет, что сперма нормальна,
значит, где-то на протяжении семявыносящего протока
есть закупорка.
Проверка на закупорку: вазограмма. Делая вазограмму,
врач, как и при ангиографии коронарных артерий, вводит
в проток контрастное вещество (через небольшой разрез в
мошонке) и следит за его прохождением с помощью рентге-
новского аппарата, отмечая место закупорки. В принципе,
вазограмма - простая процедура, но врач должен быть
очень умелым, чтобы попасть в тонкий семявыносящий про-
ток, не повредив его нежных стенок и не задев ничего по
пути. Хорошо обученный и опытный хирург выполняет эту
процедуру, имея рядом набор инструментов и операционный
микроскоп, чтобы быстро устранить обнаруженную закупор-
ку (и исправить любое повреждение, причиненное самой
процедурой).
Некоторые специалисты ищут закупорку, делая в прото-
ке небольшое отверстие с целью взятия проб жидкости.
Наличие спермы в пробе подтверждает, что закупорка на-
ходится дальше. Врач может ввести в проток физиологи-
ческий раствор: если он протечет до конца, значит, про-
ток свободен. В противном случае врач может вставить в
проток тончайший катетер и попутаться нащупать место
закупорки. Вазограмма делается только тогда, если дан-
ные обследования не дадут результата.
Хомячковая проба. Если сперма выглядит нормальной и
остальные исследования обоих партнеров ничего подозри-
тельного не выявили, врачи предполагают, что в сперме
есть скрытые дефекты. Хотя наблюдения за внедрением
сперматозоида в яйцеклетку стали рутинным делом в кли-
никах, занимающихся проблемой оплодотворения in vitro,
обычным врачам вовсе не улыбается перспектива собирать
у женщин яйцеклетки исключительно для анализа. Практи-
ческой заменой им стали яйцеклетки самки хомяка обыкно-
венного.
Неповрежденные яйцеклетки хомяка воспринимают только
сперму хомяка. Лаборанты обрабатывают их ферментами,
растворяющими наружное покрытие - zona pellucida. Это
покрытие окружает яйцеклетку и женщины, и любого друго-
го млекопитающего именно с целью предотвращения опло-
дотворения чужеродной спермой, а также препятствует
проникновению в яйцеклетку более одного сперматозоида.
После смешивания яйцеклеток хомяка с человеческой спер-
мой лаборанты записывают процент яйцеклеток, в которые
проникли сперматозоиды, а также количество сперматозои-
дов, успешно атаковавших их.
Это сложный тест, поэтому специалисты в разных лабо-
раториях используют для получения результатов различные
методики. Однако есть общее соглашение: бесплодной
признается сперма, которая внедряется менее чем в 10%
очищенных от защитной оболочки яйцеклеток хомяка. Ус-
пешное прохождение этого теста - хороший признак, хотя
некоторые мужчины и при положительном результате
по-прежнему практически бесплодны по непонятным еще
причинам. Отрицательный результат, хоть и обескуражива-
ет, не является окончательным приговором. От 5 до 10%
таких мужчин все же способны к деторождению с помощью
технологий концентрации спермы или оплодотворения in
vitro.
После всех анализов. Несмотря на постоянный рост ди-
агностических возможностей, врачи способны находить
причины бесплодия лишь у 60% мужчин. Со временем мы на-
учимся большему, но и для оставшихся 40% прогноз не
безнадежен. Если они будут продолжать попытки, то чет-
верть из них станет отцами.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
Вырезание расширенных вен семенного канатика - вари-
коцелэктомия. Наиболее распространенный хирургический
способ лечения бесплодия у мужчин повышает качество
спермы более чем в двух третях случаев; 50% из этих
мужчин становятся отцами в течение нескольких последую-
щих лет.
В сравнении с операцией на ногах по поводу варикоз-
ного расширения вен операция на семенном канатике тре-
бует большего мастерства. Урологи могут выбрать одну из
следующих методик:
1. Традиционная. Через разрез в паху хирург получает
доступ к семенному канатику. Тщательно обходя артерию,
нервы, лимфатические протоки и семявыносящий проток, он
накладывает лигатуру на распухшую вену. Большинство
урологов предпочитают данный способ, некоторые пользу-
ются местной или спинномозговой анестезией (это всегда
предпочтительнее общего наркоза). Мужчина проводит в
больнице несколько дней. Операция занимает примерно
полчаса и считается безопасной, хотя изредка случаются
повреждения других структур семявыносящего протока. Как
и при любой операции расширенных варикозных вен, основ-
ное осложнение составляют рецидивы (10-20% случаев).
Они не серьезны, но требуют повторной операции.
2. Микрохирургия. Выполняя операцию через гораздо
меньший разрез, хирург использует операционный микрос-
коп, получая возможность гораздо более четкого и близ-
кого обзора канатика, благодаря чему может легко опре-
делить и перерезать мелкие сосуды без риска причинить
вред окружающим структурам. Осложнения и рецидивы более
редки, чем при традиционной хирургии. Пациент может
отправиться домой в тот же день.
3. Блокировка вен баллоном. Хирург делает небольшой
разрез в паху (примерно 1,3 см) для получения доступа к
большой бедренной вене, в которую и вводит длинный гиб-
кий катетер, направляя его вверх к почечной вене, а за-
тем вниз - к вене яичка. Проверяя свои действия с по-
мощью рентгена, он убеждается, что катетер в нужном
месте, и надувает находящийся на его конце съемный бал-
лон, блокируя раздутую вену. Вынимая катетер, хирург
оставляет баллон в вене навсегда. Эта процедура прово-
дится в кабинете под местной анестезией и стоит того,
чтобы ею воспользоваться, если вам ненавистна мысль о
хирургической операции. Проведение катетера до нужной
точки может потребовать 1-2 часа - гораздо больше, чем
при традиционной хирургии, а конечный результат одина-
ков. Рецидивы также составляют примерно 10%. Бывает,
баллон лопается, и воздух с потоком крови попадает в
сердце, выходя оттуда в легкие, где и остается. Хоть
это и достаточно редкий случай, но он весьма сходен по
последствиям с легочной эмболией или тромбозом - серь-
езными осложнениями.
4. Очистка заблокированных протоков. Пользуясь опе-
рационным микроскопом, уролог может удалить или сделать
обход блокированного участка придатка яичка и семявыно-
сящего протока. Разблокировка протока позволяет сперме
доходить до выхода, но не гарантирует способности к оп-
лодотворению. Например, придаток яичка зачастую блоки-
руется из-за рубцевания в результате заболевания, пере-
дающегося половым путем. Хирург устраняет закупорку, но
придаток яичка обычно уже поврежден инфекцией - а спер-
ма для созревания должна находиться в здоровом придат-
ке. Только от 15 до 20% мужчин, перенесших инфекцию та-
кого рода, после операции восстанавливают способность к
оплодотворению.
Лучшие результаты получаются тогда, когда протоки
здоровы во всех отношениях, кроме закупорки как тако-
вой. Повреждения протоков могут возникать после неудач-
ных операций по поводу грыж и закономерны при вазэкто-
мии. В обоих случаях способность к оплодотворению восс-
танавливается.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Мужчины и женщины вырабатывают одни и те же мужские
и женские половые гормоны, различаются только их про-
порции. Отсюда следует, что бесплодных мужчин и женщин
можно лечить теми же гормонами, только женщины реагиру-
ют на лечение лучше. Основательный дефект желез иногда
может сделать женщину бесплодной, но чаще у нее наблю-
даются изменения в графике увеличения и уменьшения гор-
мональных уровней, обязательные при овуляции. Скоррек-
тировать это нарушение не очень сложно. А вот у мужчин
гормональные расстройства редко бывают простыми и легко
поправимыми.
Лечение гипогонадотропного понижения внутренней сек-
реции половых желез. Хотя на таком определении можно
сломать язык, оно наиболее точно характеризует все слу-
чаи гормональной недостаточности. Более просто это на-
рушение можно назвать "ослабленной функцией половых же-
лез (гонад)", что является причиной разных форм беспло-
дия. Гонады - это половые железы: яички у мужчин, яич-
ники у женщин. Определение "гипогонадотропное" указыва-
ет на причину данного расстройства. Слово "гонадотроп-
ное" означает "влияющее на половые железы", "гипо" -
"пониженное"; осуществляют это влияние гипофизные гор-
моны ФСГ и ЛГ. Анализ гормонального уровня с результа-
том по типу 2 (см. выше раздел "Оценка гормональной де-
ятельности") - с пониженными уровнями тестостерона, ФСГ
и ЛГ - указывает на гипогонадотропное снижение внутрен-
ней секреции половых желез.
У мужчин с такими отклонениями обычно недоразвиты
яички. Для коррекции следует принимать ХГ - человечес-
кий хорионический гонадотропин в инъекциях трижды в не-
делю. Идеальным был бы прием натурального ЛГ, но его
экстракция - из гипофиза или мочи женщины в состоянии
постменопаузы - весьма трудна. Генная инженерия уже вы-
вела бактерию, производящую ЛГ, поэтому в ближайшем бу-
дущем появится его источник. Пока же врачи пользуются
ХГ, вырабатываемым в больших количествах беременными
женщинами и похожим на ЛГ.
Через 6 или более месяцев, когда яички придут в нор-
му, врач добавит к инъекциям гормон ФСГ для стимуляции
выработки спермы. Пройдет еще много месяцев до того,
как количество сперматозоидов станет приемлемым - от 2
до 5 миллионов. Хоть это, в принципе, довольно низкие
показатели, качество спермы повысится настолько, что
примерно 50% таких мужчин обретут способность к отцовс-
тву.
Кломифен (клонид). Часто помогая женщинам, этот пре-
парат, по-видимому, возглавляет список средств, пропи-
сываемых бесплодным мужчинам, хотя у них его эффект ни-
же. Кломифея стимулирует производство ЛГ и ФСГ. Через
несколько месяцев после начала лечения почти у всех па-
циентов наблюдается прирост числа сперматозоидов и
уровня тестостерона. Такое улучшение способствует мо-
ральному удовлетворению и поддерживает неизменную попу-
лярность лекарства, но, тем не менее, не оказывает осо-
бого влияния на способность к зачатию.
Бромокриптин. Препарат нормализует повышенный уро-
вень пролактина в крови, восстанавливая способность к
оплодотворению и потенцию. При нормальном уровне про-
лактина лечение не дает результатов.
Тестостерон. Мужские гормоны не увеличивают произ-
водство спермы, а, наоборот, подавляют его; но мужчины
иногда принимают курс гормонов для провоцирования
"скачка тестостерона". Через 3 месяца прием прекращает-
ся; предполагается, что произойдет "скачок" к верхнему
уровню в производстве спермы. Авторы метода, как и мно-
гие другие "гениальные" разработчики, в свое время
опубликовали самые блестящие результаты исследований. У
остальных исследователей успех оказался гораздо мень-
шим, но прием тестостерона выглядит настолько оправдан-
ным, что его пока применяют, хотя все реже и реже.
Витамины, минеральные препараты, цинк, пищевые до-
бавки, упражнения и т.п. Доказательств, что все эти ва-
рианты лечения помогают, пока нет, но они, в отличие от
других перечисленных средств, дешевы и безвредны. Мно-
гие разочарованные мужчины принимают их.
Лечение ретроградной эякуляции. Обычные средства от
насморка ("Судафед", "Орнэйд", "Телдрин") снижают отеч-
ность тканей носа, стимулируя соответствующие нервные
окончания. Нервы такого же типа управляют сжатием шейки
мочевого пузыря, поэтому курс противопростудных препа-
ратов иногда помогает предотвратить заброс спермы в пу-
зырь. Другие специалисты предпочитают пользоваться ма-
лыми дозами антидепрессантов (типа "Тофранила"), пропи-
сывая прием 50 мг ежедневно.
Если лекарства не действуют, врачи могут выделить
сперму из мочевого пузыря. В его обычно кислой среде
сперма погибает; для создания щелочной среды мужчина до
эякуляции принимает большую дозу бикарбоната натрия
(пищевой соды). После извлечения из пузыря сперму про-
мывают, концентрируют и используют для искусственного
оплодотворения.
Обработка спермы
За последнее десятилетие специалистами разработаны
хорошие способы повышения качества спермы как за счет
извлечения и концентрации здоровой спермы, так и за
счет удаления из нее анормальных и вредных элементов.
Среди этих способов отметим следующие:
Отбор лучшей (активной) части спермы. Лаборант поме-
щает сперму на донышко пробирки. Наиболее энергичные
сперматозоиды всплывают вверх, где их собирают для пос-
ледующей процедуры искусственного оплодотворения; менее
активные остаются в пробирке. В зависимости от принятой
в каждой клинике методики отобранную сперму могут про-
фильтровать, пропуская через волоконные фильтры кремни-
евый порошок, и увеличить ее подвижность, пропуская че-
рез смесь протеинов.
Промывка спермы. Сперма с добавкой специальной жид-
кости помещается в центрифугу, где концентрируется в
специальном приемнике. После отгонки жидкости лаборант
вновь разжижает сперму в растворе, предназначенном для
искусственного оплодотворения. В клинике могут промы-
вать сперму по нескольку раз для полного удаления хими-
калий, мертвых сперматозоидов, кровяных телец и других
загрязнений.
Удаление антител. Поскольку антитела прилипают к
сперматозоидам, то они остаются в сперме и после кон-
центрации, и после первичной промывки. Если сперма выг-
лядит здоровой, врач может приступить к процедуре ис-
кусственного оплодотворения. При необходимости удаления
антител мужчине придется пройти курс лечения кортизоном
для подавления иммунной системы - только после этого у
него будет взята сперма для дальнейшей обработки.