Литература
1. Джемс У. Научные основы психологии. 1902, с. 137.
Если продолжить мысленный эксперимент
Б. Г. Юдин
Видимо, в статье "Возможно ли рациональное самоу-
бийство?" я так и не сумел достаточно четко определить,
что же именно понималось там под "рациональностью". И я
очень признателен Павлу Тищенко, обратившему на это мое
внимание: если уж меня неправильно понял коллега, то
другие читатели и подавно могли не увидеть некоторые
принципиально важные для меня моменты.
Разумеется, я вовсе не склонен считать неразумным
("нерациональным") всякого, кто решается на самоубийс-
тво. Меня интересовал вопрос куда более узкий и, если в
подобном контексте это не прозвучит кощунственно, - бо-
лее специальный: можно ли считать суицидное решение ра-
ционально обоснованным? Для Тищенко "рациональный пос-
тупок" - это попросту поступок оправданный, имеющий
достаточные основания, совершенный в здравом уме и
твердой памяти с учетом возможных последствий. В этом
смысле он противопоставляется поступку "иррационально-
му", импульсивному, совершенному под влиянием эмоций.
Так же понимает рациональность и Д. Хамфри, с обсужде-
ния позиции которого и начался наш разговор.
Но я-то в своих заметках попытался взглянуть на этот
вопрос в контексте классической проблематики рациона-
лизма!
На первый взгляд, это - чистая схоластика, а приме-
нительно к такой жгучей, человеческой проблеме, как са-
моубийство, - даже нечто похуже. Ведь любому нормально-
му человеку, которому приходится оценивать и, тем бо-
лее, совершать поступок, вполне достаточно рациональ-
ности "в первом смысле" - обдуманности, обоснованности,
возможности эффективно достичь поставленной цели. Но,
как и многие другие истины здравого смысла, это хотя и
очевидно, но не совсем верно. Начнем с того, что в од-
ной и той же ситуации достаточно разумно обоснованными,
"рациональными" в повседневном смысле слова могут быть
прямо противоположные решения и поступки.
Это станет ясно, если присмотреться к "мысленному
эксперименту" П. Тищенко. Он и сам показывает в статье
другой, альтернативный выход, не менее рациональный,
чем самоубийство. Легко представить и иные вполне "ра-
циональные" варианты поведения. Например, узник мог бы
истолковать угрозу следователя как шантаж, и тогда бо-
лее рациональным в его ситуации было бы просто не пове-
рить следователю;
либо он мог бы признать рациональным другой выбор:
вытерпеть все страдания, чтобы в дальнейшем иметь воз-
можность отомстить (если, конечно, жажду мести можно
счесть рациональным мотивом)... Читатель волен продол-
жить этот перечень альтернатив и упорядочить его в со-
ответствии с собственными моральными предпочтениями. Но
это, опять-таки, будет иметь лишь косвенное отношение к
проблеме рационального обоснования выбора. В примере не
выдерживается одно из трех сформулированных в моей пре-
дыдущей статье условий рационального решения:
нет и не может быть надежной и достоверной информа-
ции о последующем ходе событий. Но, снова резонно спро-
сит читатель, какое отношение имеют все эти тонкости к
человеку, оказавшемуся "на краю"? И вновь вернемся к
нашему мысленному эксперименту. До сих пор ни в статье,
вызвавшей возражения, ни в настоящих заметках я наме-
ренно не касался моральных оценок самоубийства - этот
вопрос, на мой взгляд, в принципе нельзя обсуждать в
общем виде, безотносительно к конкретным обстоятельст-
вам и к фундаментальным, глубинным моральным ценностям
и постулатам, регулирующим ту или иную культуру. (Заме-
тим, что эти ценности и постулаты в культуре поздней
античности с ее героическим индивидуалистическим это-
сом, к которой принадлежал император Юлиан, существенно
отличаются от наших, воспитанных двумя тысячелетиями
христианства.) Но вот применительно к действиям врача
или психиатра, о которых говорил П. Тищенко, моральная
оценка возможна, хотя мне, в отличие от моего коллеги,
она не представляется столь однозначной. Если психиатр,
например, выступает не сторонним наблюдателем, а как
врач, в чьи обязанности входит забота о здоровье и жиз-
ни узника, то, вообще говоря, не попытавшись предотвра-
тить самоубийство, он очень серьезно преступит принципы
профессиональной этики. Впрочем, и само его присутствие
при истязаниях тоже будет грубейшим нарушением этих
принципов... Что уж тут говорить о священнике!
"Долг человека, - пишет П. Тищенко, - требует не ук-
лоняться от собственного предназначения, мотивируя это
неполнотой знания". Целиком- соглашаясь с этими слова-
ми, я, увы, не могу похвастать, что мое собственное
предназначение известно мне настолько, чтобы. я мог
уверенно выбирать все свои действия. Я, конечно, не
считаю, что неполнота знания освобождает человека от
исполнения его долга. Моя мысль намного скромнее: чем
более неполны наши знания, тем меньше мы можем считать
рациональными основанные на них поступки и решения. Ра-
зумеется, благое деяние вовсе не обязательно должно
быть рационально осмысленным (точно так же, как рацио-
нальный поступок можно счесть и добрым, и злым). Напро-
тив, во многих этических теориях, как и в нашей повсед-
невной жизни, особая ценность придается как раз тому,
что идет не от холодного ума, а от непосредственного
движения души. И человек как моральное существо, конеч-
но же, призван исполнять свой долг независимо от того,
в какой мере он способен рационально обосновать тот или
иной поступок.
Ведь если бы суицидальное решение героя эксперимента
могло бы считаться строго рационально обоснованным,
т.е. однозначно вытекало бы из законов разума (а для
священника - "Высшего Разума") - требования к врачу и
священнику (их моральный долг), действительно, были бы
очевидны и имели бы приоритет перед любыми требованиями
профессиональной этики. И никаких моральных коллизий
перед ними не вставало бы. Но ведь мы даже интуитивно
чувствуем, что это не так! Последовав за логикой экспе-
римента и представив себя на их месте, мы моментально
чувствуем тяжелейший груз моральной ответственности за
любое возможное здесь решение. Ведь с моральной точки
зрения здесь просто нет приемлемого, безусловно оправ-
данного выбора - любые действия будут заслуживать от-
части одобрения, отчасти - осуждения. И иначе, видимо,
невозможно: в основе всякого глубокого, нетривиального
морального конфликта лежит трагический конфликт несов-
местимых, но вполне достойных требований и ценностей.
И вот тут-то, мне кажется, и лежит более глубокий
источник моих расхождений и с П. Тищенко, и с Д. Хамф-
ри. На самом деле ни я, ни они не ограничивают права
человека на уход из жизни - право это уже не ставится
под вопрос (суицидные попытки сегодня чаще всего не
навлекают на человека ни юридических, ни моральных
санкций). Речь идет не о праве на уход (как и на любой
другой поступок, не угрожающий правам других людей, не-
зависимо от его рациональности). Речь идет о моральной
санкции ухода, более того - об ее социализации. По су-
ти, главные герои рассуждений - и у Хамфри, и у Тищенко
- не те, кто уходит из жизни, а те, кто помогает им или
принимает решение о такой помощи. Именно их понятие
"рационального самоубийства" избавляет не только от
юридической, но и от моральной ответственности.
Ценность человеческой жизни - одна из абсолютных
ценностей в нашей культуре. И, разумеется, как и любая
ценность, при определенных обстоятельствах она может
вступать в конфликт с другими ценностями.
Рационалистический анализ легко может продемонстри-
ровать конкретные преимущества, которые человек и об-
щество получат, если этой или любой другой фундамен-
тальной ценностью в данных обстоятельствах пренебрегут.
Но более глубокий анализ покажет и другое - страшные
опасности, которые ждут общество на пути критической
рефлексии, "рас-колдовывания" фундаментальных моральных
ценностей, признания их относительности и инструмен-
тального характера.
Вряд ли стоило бы ломать копья, чтобы доказывать
право человека уйти из жизни и оправданность, осмыслен-
ность для него подобного решения. Но можно ли придавать
этому решению санкцию Разума и тем самым избавлять от
моральной ответственности, от ответственности перед са-
мим собой тех, кто помогает ему такое решение принять и
выполнить? Соблазнительно заменить трагическую мораль-
ную коллизию сравнительно простой задачкой из курса
"деонтической логики" или "логики оценок". Но не обер-
нется ли наша логика тем самым, что пугало Достоевского
в проповедях нигилистов, - возможностью "разрешить
кровь по совести"? Для него это было гораздо страшнее,
чем разрешить ее по закону... Без сомнения, существуют
ситуации, когда друг, родственник, или даже врач (о
священнике в этом контексте говорить не хочется) увидит
высший моральный долг в том, чтобы пренебречь другим
долгом и помочь человеку уйти из жизни. Можно понять
человека, который примет это решение, сочувствовать
ему... Чего, как мне кажется, нельзя делать, - это об-
легчать подобное решение, "автоматизировать" его ссыл-
кой на рациональность. В любом случае это должно быть
трагическое, героическое решение, сопряженное со страш-
ной моральной ответственностью, а не простое рациона-
листическое решение задачи по сомнительной санкции Ра-
зума. В последнем случае мы и оглянуться не успеем, как
окажемся в "прекрасном новом мире" Хаксли, а то и
где-нибудь похуже. Если история XX века могла нас че-
му-нибудь научить, то прежде всего - этому.
"Героический" здесь - не просто красивое слово. Мыс-
ленный эксперимент П. Тищенко и слова Юлиана Отступника
как раз и относятся, в конечном счете, к ситуациям, до-
пускающим героический выбор.
Но в том контексте, в котором тема рационального са-
моубийства обсуждается в современной литературе по би-
оэтике, она не несет в себе почти ничего героического,
если не считать самопожертвования человека, стоящего у
последнего порога и не желающего обременять своих близ-
ких. Однако ведущий мотив при этом все же другой -
стремление избежать, пусть даже ценой жизни, мучитель-
ных страданий или лишенного всякого смысла чисто расти-
тельного существования. Сам суицидальный выбор здесь
можно рассматривать как проявление не героизма, а, ско-
рее, человеческой слабости. И, видимо, концепция рацио-
нального самоубийства порождена образом жизни современ-
ного западного человека - изнеженного, привыкшего к
комфортным условиям и мыслящего в основном в категориях
"затраты - результат". Смысл предиката "рациональное" в
выражении "рациональное самоубийство" и заключен, как
мне представляется, лишь в предлагаемой утилитаристской
этикой калькуляции баланса всех предвидимых положитель-
ных и отрицательных последствий выбора.
Остальные мои возражения по поводу позиции уважаемо-
го коллеги носят метафизический характер, и их трудно
изложить в границах короткой заметки... Отмечу лишь,
что в понятии "рационального самоубийства" "рациона-
лизм", видимо, в определенном смысле достигает своего
предельного, а точнее говоря, даже запредельного выра-
жения, поскольку быть до конца рациональным с этой точ-
ки зрения означает вообще перестать быть.
Дом для жизни
Беседа о проблемах хосписа
Первый хоспис в нашей стране появился в 1990 г. в
Санкт-Петербурге (Ленинграде). Сейчас там открыты три
хосписа, еще два находятся в стадии организации. Откры-
вается хоспис и в Москве, впрочем, в городе уже функци-
онируют по крайней мере пять лечебных учреждений, спе-
циализирующихся на помощи умирающим. Подобные учрежде-
ния есть и во многих других городах России. Все пять
лет существования хосписного движения не прекращаются
споры - оправданы ли столь высокие затраты на помощь
умирающим, когда общеизвестно бедственное положение в
здравоохранении. Проблему хосписов в нашей стране об-
суждают В. В. Миллионщикова - главный врач первого Мос-
ковского хосписа, А. В. Гнездилов - главный врач Лах-
тинского хосписа в Санкт-Петербурге и А. Я. Иванюшкии -
доктор философских наук, кандидат медицинских наук, до-
цент кафедры философии РАМН.
А. Гнездилов: Возникновение хосписного движения нап-
рямую связано с гуманистическими традициями, которые
обращают особое внимание на старение и смерть. Два
главных события в жизни человека - рождение и смерть, -
перед которыми все равны. Отношение к ним - критерий
гуманности общества.
В. Миллионщикова: Начало развития хосписного движе-
ния в мире - это неизбежный результат раздумий о духов-
ном, естественное стремление изменить мир к лучшему,
покаяться. И возвращаются старые истины, люди, умираю-
щие долго, становятся добрее, сама жизнь к концу стано-
вится духовно богаче, ярче. А если страдания, боль раз-
деляются с кем-то, то рождается духовная неповторимая
близость. Кто-то мудро сказал, что смерть - главнейший
экзамен человека.
К такому экзамену наше общество оказалось неподго-
товленным. Оно утрачивает духовность, в нем начинает
преобладать стремление к материальному обогащению при
резком обнищании духа. У нас все больше прав и все
меньше обязанностей. Уходят любовь, забота о других,
искренность в отношениях, честность, достоинство. Жить
становится холодно и одиноко. Общество живет по принци-
пу: нужно жить сегодня, не думать ни о чем неприятном и
уж, конечно, не допускать мысли о смерти...
А. Иванюшкин: О хосписах и шире - о движении помощи
умирающим - можно говорить как о своеобразном цивилиза-
ционном факторе в современном мире.
Во-первых, право пациента на избавление от боли, на
достойную смерть - это одно из гражданских прав личнос-
ти, имеющее такую же универсальную ценность для совре-
менного общества, как и все другие неотъемлемые, неот-
чуждаемые права человека.
Во-вторых, создание хосписов в России может иметь
особый смысл, ибо у нас уровень боли, испытываемой па-
циентами в больницах, достиг немыслимых пределов.
В-третьих, хосписы в определенном смысле могут сыг-
рать роль своего рода "социального лекарства" для наше-
го общества в целом, ведь их строительство, а тем более
каждодневная деятельность, невозможны в виде только ка-
зенных учреждений. Во многом успех хосписного дела за-
висит от того, сможем ли мы расчистить социальные зава-
лы и дать выход родникам милосердия. При этом могут
гармонично сочетаться цели хосписного, религиозного и
других общественных движений,
В-четвертых, исключительно благотворное влияние хос-
писы окажут на всю остальную нашу медицину, не только
делая достоянием всех медиков особое искусство ухода,
технологии помощи тяжелобольным (в том числе - умираю-
щим), но и реабилитируя в наш век высокотехничной,
крайне специализированной медицины этическую ценность
древней медицинской заповеди: "Salus aegroti suprema
lex" ("Благо больного превыше всего"). Благодаря дея-
тельности хосписов стало общепризнанным фактом, что в
"просто больницах" основная масса врачей недооценивает
значение проблемы "чужой боли". И как следствие, боль-
шая часть из них не владеет многими современными дости-
жениями медицины, применение которых в состоянии лечить
и предупреждать боль. Распространение информации о том,
как можно избавить пациента от боли, уже более 10 лет
считается в мире одним из приоритетных направлений дея-
тельности служб здравоохранения. Реализация права на
владение такой информацией пациентами, и в особенности
их близкими, есть еще один признак цивилизованности об-
щества.
А. Г.: Целесообразность организации службы хосписа
может основываться не только на идеалах милосердия, но
и на чисто экономических выгодах. Достаточно указать
такие цифры: в США тратится в год на купирование боле-
вого синдрома 66 млрд. долл., стоимость же одной под-
водной лодки - 1,2 млрд. долл. Учитывая, что весь флот
США имеет около 30 современных подводных лодок, можно
сделать определенные выводы. Но применительно к нашим
условиям статистику можно представить таким образом:
хосписная служба руководствуется методикой обезболива-
ния, принятой ВОЗ, где один из принципов - введение
обезболивающих препаратов "через рот". В мире существу-
ет достаточное количество пролонгированных препаратов,
которые купируют боль на 8-12 часов. Их применение дает
возможность разгрузить скорую и неотложную медицинскую
помощь, амбулаторную работу участковых врачей и сестер.
Ни для кого не секрет, что 70-80% выездов неотложной
помощи - это онкологические пациенты, страдающие от бо-
ли. Не трудно предвидеть выгоды, такие как экономия
транспортных расходов, одноразовых шприцев, оплаты тру-
да шоферов, медсестер. А если прибавить возможность
держать больных дома, не используя стационарные койки?
И все это примитивно просто - создать или перенять ме-
тодику
пероральных препаратов для обезболивания, в конце кон-
цов закупить их. Что же касается самого сырья, то каж-
дый день в газетах мы читаем, как чуть ли не тонны нар-
котиков изымаются из криминального мира и уничтожаются.
Для обезболивания в хосписной службе требуется всего
лишь 120-150 г препарата в год.
У нас же до сих пор существует лимит наркотических
препаратов онкобольным в терминальной стадии, так назы-
ваемая "доза Бабаяна" - 50 мг в сутки и не больше. Вы-
сокие цели борьбы с наркоманией оказалось легче всего
осуществить среди умирающих больных! Западные коллеги
постоянно спрашивают: за что вы подвергаете больных
"легализованным пыткам"? Кстати, по западной статистике
возникновение зависимости от наркотиков у онкологичес-
ких больных отмечается лишь в одном случае из десяти
тысяч. Стоит ли в подобной ситуации обрекать умирающего
на страдания? Вообще, забвение проблемы смерти в эпоху
тотального оптимизма - причина многих трагедий.
А. И.: В последние 100-150 лет общественное здраво-
охранение и медицинская технология все больше вытесняют
смерть и мысли о смерти из центра общественного внима-
ния. Сегодня в западных странах в 70-80% случаев смерть
происходит в больнице. Что касается больных раком, то,
например, известно, что в Финляндии 90% из них умирает
в больницах. В то же время опросы как здоровых, так и
смертельно больных людей показали, что большинство из
них хотело бы умереть дома. Хосписы сглаживают это про-
тиворечие не только тем, что в них созданы условия для
пребывания рядом с умирающим его близких, но также и
тем, что "философия хосписного дела" не оставляет без
внимания феномен человеческого горя. Оказание психоло-
гической поддержки, помощи родным и близким умирающего
человека - важный аспект деятельности и специалистов и
добровольцев в хосписах.
А. Г.: От "хосписа" как некой абстрактной модели
универсальной помощи терминальным больным мне хотелось
бы спуститься на грешную российскую землю и рассказать
об опыте работы хосписа в Санкт-Петербурге, с момента
открытия которого прошло уже три года.
Первый вопрос, который возникает, - почему хоспис
ориентирован только на онкологических больных? Вероят-
но, потому, что это самый тяжелый контингент больных.
70-80% из них страдают хроническим болевым синдромом, а
также сопутствующей симптоматикой, проявляющейся в тя-
желых диспепсических, невротических и психических расс-
тройствах. По мировым стандартам один хоспис рассчитан
на обслуживание 300-400 тысяч жителей. Хоспис в Лахте
обслуживает один район, Приморский, где приблизительно
380 тыс. населения. В хосписе имеются три подразделе-
ния: стационар на 30 коек, дневной стационар и выездная
служба.
Учитывая, что в районе насчитывается около 900 онко-
больных и около 200 - в терминальной стадии, мы счита-
ем, что такая пропорция достаточна для качественного
обслуживания больных и их родственников, если мы имеем
в районных аптеках препараты для перорального примене-
ния. Все сведения о больных 4-й клинической группы мы
получаем в поликлиниках района, знакомимся с больными и
оцениваем их состояние. Показанием для госпитализации в
стационар является в первую очередь болевой синдром,
который не купируется в домашних условиях. Затем учиты-
ваются социальные показания - когда за больным некому
ухаживать или родственники нуждаются в передышке.
Больные находятся в стационаре на свободном режиме.
Их могут посещать и принимать участие в уходе близкие и
родные. После подбора стабильной дозировки обезболиваю-
щих препаратов больной может часто возвращаться домой.
Связь с ним, однако, не рвется, и сестры выездной служ-
бы продолжают посещать его на дому, оказывая консульта-
тивную помощь и психологическую поддержку.
Дневной стационар при хосписе пока полностью не раз-
вернут в силу объективных причин - нехватка помещения,
плохая транспортная связь с городом. Вначале предпола-
галось, что дневной стационар должен быть как бы клубом
больных, где предлагается помимо консультативно-меди-
цинской помощи больным и родственникам осуществлять со-
ци-ально-реабилитационные мероприятия типа терапии за-
нятостью, психологически-развлекательные программы. По-
ка мы осуществляем только консультативную работу.
Выездная служба состоит из двух бригад, оснащенных
машинами, и организует стационары на дому, оказывая
больным и родственникам все виды помощи. Она же и отби-
рает больных для госпитализации, порой развозит больных
из хосписа домой и обратно. Выражая деятельность хоспи-
са в цифрах, можно сказать, что в среднем через стацио-
нар хосписа проходит около 300 больных, выездная служба
опекает в год 400 пациентов. В год она делает 5000 вы-
ездов на дом. Число родственников, охваченных работой
хосписа, - около 1500.
В. М.: Мне кажется, успех деятельности хосписа будет
зависеть от того, насколько качественно и эффективно
отбираются и обучаются новые кадры в этом очень своеоб-
разном учреждении. Определение социальных, нравствен-
ных, психологических, профессиональных параметров, по-
веденческие установки каждого конкретного работника
хосписа, - все это требует тщательной работы руководи-
телей хосписов, психологов, социологов, которые привле-
каются для работы в них.
Отсутствие единой программы паллиативной медицинской
помощи, единой специализированной службы помощи терми-
нальным онкобольным создает трудности в работе каждого
учреждения: разъединяет то, что не успело еще объеди-
ниться. А ведь помощь этим больным включает в себя не
только снятие болевого синдрома, но также и создание
комфортного психологического климата как для умирающих,
так и для их семей. По сути, это целая служба реабили-
тации для инкурабельных больных;
психо-адаптационная работа должна проводиться с
родственниками как в терминальном периоде, так и долго
после смерти; в психологической и социальной поддержке
нуждаются и персонал, и добровольцы.
А. И.: Добровольцы в хосписах - это еще одна граж-
данская инициатива, сродни экологическим, а также раз-
личным другим правозащитным движениям. Многие из добро-
вольцев тяжело пережили потерю
близкого человека, пройдя уже однажды вместе с ним
"путь к смерти". Смерть человека - это крушение мироз-
дания, микрокосма человеческой личности. Добровольцы в
хосписах - это "коллективный Герасим" Толстого, словами
которого можно исчерпывающе определить их моральную по-
зицию: "Все умирать будем, отчего же не потрудиться?"
Подвижники, они своим трудом как бы протестуют против
тотальной медикализации смерти в наше время, препятс-
твуют превращению умирания человека в биотехнологичес-
кий процесс.
А. Г.: У нас крайне мало добровольцев в сравнении с
западными хосписами, где на 20 человек больных прихо-
дится 300-400 волонтеров. Особенность российских хоспи-
сов в том, что две трети больных умирают в стационаре.
Это "некачественная цифра", поскольку свидетельствует о
низком социальном уровне. В самом деле, хоспис не явля-
ется домом для смерти. Это - дом для качественной жизни
до конца. Тем не менее, наличие убогих бытовых условий,
трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают ис-
кать в хосписе последнее прибежище.
А. И.: В этом смысле архитектурное решение проекта
первого Московского хосписа можно считать вполне адек-
ватным его гуманному назначению. Двухэтажное здание
хосписа находится в плотно застроенном районе Москвы
(рядом с метро "Спортивная") и обнесено довольно высо-
ким каменным забором. Поэтому во дворе предусмотрены
насыпи, на которых будут высажены кусты вечнозеленого
можжевельника, а также клены и ясени, чтобы перспектива
из окон оставляла у прикованного к постели человека
ощущение открытого пространства, чтобы самые последние
впечатления человека от этого мира по возможности были
светлыми во всякое время года.
В хосписе предусмотрены только 1-местные и 4-местные
палаты, так как, согласно наблюдениям английских вра-
чей, в 2-местной палате пациент нередко слишком тяжело
переживает смерть своего соседа (воспринимая ее как ре-
петицию собственной смерти), в 3-местной же палате есть
риск, что кто-то окажется "третьим лишним". Здесь же,
на первом этаже, предусмотрены помещения гостиничного
типа для родственников и близких больных. Стационар
хосписа рассчитан на 25-30 коек, не считая еще 6 мест в
"дневном стационаре", где больные будут находиться
только днем или только ночью (когда родственники не в
состоянии обеспечить за ними уход).
Как и в Лахтинском хосписе, предусмотрена выездная
служба, состоящая из 5-6 круглосуточно дежурящих бригад
(врач, фельдшер и медсестра), которые, оказывая квали-
фицированную помощь на дому, будут отбирать тех из них,
кому смогут помочь только в стационаре. Весь второй
этаж хосписа предназначен для медико-социальных служб,
инфраструктуры, обеспечивающей его функционирование.
Здесь предусмотрены комнаты морально-психологической
разгрузки, реабилитации медиков, должен быть создан
учебно-методический центр подготовки специалистов для
хосписов. Во дворе хосписа уже почти закончено возведе-
ние часовни.
А. Г.: А я опять о проблемах. Теперь уже о персона-
ле. Трудность работы обусловлена целым комплексом вред-
ностей - более 60% больных имеют психические нарушения
либо в период смерти (интоксикация, агония, расстроен-
ное сознание), либо еще в предагональный период (инток-
сикация, метастазы в головной мозг). Мы постоянно имеем
около 30% неврологических, обездвиженных больных, нуж-
дающихся в специальном уходе. Мы имеем "грязных боль-
ных", с выводом наружу кишки, недержанием мочи, со рво-
тами и т. п. Наконец, сам процесс смерти и участие в
нем для облегчения страданий (например, просто держать
больного за руку, даже при нарушении сознания). Все эти
трудности отнюдь не окупаются обычной средней зарпла-
той, а эксплуатация энтузиазма не может быть вечной.
Текучесть кадров едва возмещается наличием религиозных
людей и тех, кто перенес серьезные потери в жизни.
В. М.: Однако все же из кого начинать формировать
ряды добровольцев, как не из прихожан храмов? Это об-
ширное поле для сотрудничества.
Низкая правовая культура общества в целом и наших
больных в частности ведет к серьезным стрессам: рушатся
родовые связи, возникает вражда, агрессивность, депрес-
сии, даже самоубийства. Нужна правовая защита от ленос-
ти чиновников от медицины, от мародерства ритуальных
монополизированных служб, нужна правовая культура заве-
щания, наследования. Это - работа для юристов и общест-
венности. И наиболее полно она реализуется в стенах
хосписа.
Социальная неустроенность и незащищенность наших
больных, инвалидов 1-й группы, ставит вопросы о сотруд-
ничестве со службами социальной защиты. Нельзя превра-
тить хоспис в дом для умирания, в богадельню, поэтому
очень важно правильно строить работу с армией социаль-
ных работников, которых готовит собес, взаимно обога-
щать работу хосписа и собеса.
А. И.: Несмотря на то, что оказание паллиативной по-
мощи не требует высокой технологии, она считается на
Западе довольно дорогой - преимущественно за счет высо-
ких временных затрат персонала. К слову сказать, в оте-
чественных хосписах предусмотрено такое соотношение:
1 врач и 1 медсестра на 5 больных стационара. В пла-
нах Московского управления здравоохранения - построить
еще 10 аналогичных бюджетных учреждений. Вместе с тем,
надо надеяться, российским хосписам будут оказывать и
благотворительную помощь - как принято во многих других
странах.
В. М.: Благотворительность и меценатство всегда были
на Руси проявлением высокой культуры купцов, банкиров,
промышленников. И теперь связи с общественностью, рабо-
та с прессой помогут обрести утерянное и выжить хоспи-
сам на местах. Воплощение идеи духовного возрождения
общества достигается только конкретными, реальными,
добрыми делами. Одним из таких конкретных дел и являет-
ся хосписное движение. При этом надо подчеркнуть одно
очень интересное и замечательное обстоятельство из жиз-
ни нашего общества, не вполне нами понятое и оцененное.
Сама идея хосписа находит необычайно широкий
отклик в сердцах самых разных людей. Это просто самос-
тоятельный какой-то феномен. Значит, хосписы нужны не
только онкологическим больным, но и нашему больному об-
ществу. Я уверена, что хосписное движение поможет воз-
рождению России, восстановит достойное отношение к жиз-
ни и смерти.
А. И.: Это возможно лишь при одном условии, если мы
начнем преодолевать тенденцию отрицания, игнорирования
смерти, а вслед за этим - тенденцию вытеснения, подав-
ления чувства горя, связанного со смертью.
А. Г.: Итак, если подвести краткий итог. Мне кажет-
ся, теперь можно тезисно сформулировать основные прин-
ципы хосписного движения:
- За смерть нельзя платить.
- Хоспис - дом жизни, а не смерти.
- Контроль за симптомами позволяет качественно улуч-
шить жизнь больного.
- Смерть, как и рождение - естественный процесс. Его
нельзя ни торопить, ни тормозить. Хоспис является аль-
тернативой эвтаназии.
- Хоспис - система комплексной медицинской, психоло-
гической и социальной помощи больному.
- Хоспис - не стены, а люди, сострадающие, любящие и
заботливые.
- Хоспис - это мировоззрение гуманизма.
Беседа записана Н. И. Дубровиной