ДИАГНОСТИКА
При отсутствии инфекции анализ мочи бесполезен. В
наиболее тяжелых случаях по анализу крови определяется
повреждение почек.
Лучшие доказательства дает ректальный осмотр. При
прощупывании нормальная простата ощущается врачом как
резиновая шишка с канавкой посередине - примерно как
кончик носа. Увеличиваясь, простата достигает размеров
бейсбольного мяча, а канавка исчезает. При этом врач
ощупывает заднюю часть простаты, примыкающую к ректуму
- прямой кишке. Любое увеличение здесь безопасно, пос-
кольку уретру окружает только передняя часть простаты.
Определение степени сдавливания уретры требует более
сложных проверок.
Остаточная моча в объемах более 150 см3 является
отклонением от нормы. Традиционно ее объем измерялся
путем введения катетера после мочеиспускания, но сегод-
ня это можно сделать более удобным для больного спосо-
бом - ультразвуковым исследованием.
Опытный врач мог оценить степень сдавливания уретры,
наблюдая, как больной мочится в мерный цилиндр, и заме-
ряя минутный объем с помощью секундомера. Сегодня и
скорость потока, и давление в мочевом пузыре измеряют с
помощью электронных приборов.
Внутривенная пиелограмма очерчивает весь мочеиспус-
кательный тракт - таким образом можно обнаружить увели-
ченные почки, камни и перекрытую уретру.
Иногда у людей с ДГП появляется кровь в моче. Это
сразу заставляет проделать цистоскопию - процедуру, вы-
полняемую под местной анестезией. Уролог вводит через
пенис гибкую трубку и осматривает уретру, простату и
мочевой пузырь. Кровь в моче в данном случае не являет-
ся признаком серьезного нарушения, но уролог должен
убедиться, что ее источником не послужило другое забо-
левание вроде опухоли мочевого пузыря. Цистоскопия - не
самая необходимая процедура при среднем увеличении
простаты, но назначают ее часто, потому что урологам по
вполне понятным причинам хочется взглянуть поближе на
то, с чем предстоит иметь дело.
ЛЕЧЕНИЕ
Не считайте, что операция неизбежна. Только 10% муж-
чин в возрасте от 40 до 80 лет требуется хирургическое
вмешательство, так что ваши шансы оказаться в их числе
невелики.
Заметив у себя ослабевшую струю мочи, сразу же посе-
тите врача. На ранней стадии ДГП визит к урологу не
обязателен, но лечащий врач должен убедиться, что у вас
именно данное расстройство. Хоть ДГП и считается основ-
ной причиной ослабления струи, но это - симптом различ-
ных заболеваний.
Идя к врачу, ожидайте традиционных советов избегать
специй, излишнего употребления алкоголя и раздражающей
пищи.
Убедительных доказательств эффективности этих мер
нет, но они безвредны и приносят пациенту утешительное
ощущение самоконтроля. На самом деле человек, испытыва-
ющий затруднения с мочеиспусканием, очень быстро опре-
деляет, от чего ему становится хуже. Так что немного
поэкспериментируйте с едой и выработайте собственные
правила.
Но не экспериментируйте с жидкостями! Прием меньшего
количества жидкостей в надежде избежать частых путе-
шествий в туалет благоприятствует инфекциям. Если пить
больше обычного, чтобы "промыть" мочеиспускательный
тракт, то и без того перегруженный мочевой пузырь пове-
дет себя еще хуже. Выпивайте около 1,8 л жидкости в
день.
ЛЕКАРСТВА МОГУТ УСИЛИТЬ МОЧЕОТДЕЛЕНИЕ
Гипертрофия простаты - естественный процесс старе-
ния, поэтому полностью остановить его нельзя, а можно
лишь облегчить или смягчить последствия.
До настоящего времени лекарства, предназначенные для
уменьшения простаты, действовали либо слабо, либо удов-
летворительно, но вызывали серьезные побочные явления.
За последние несколько лет в данной области произошел
определенный прогресс.
Альфа-блокаторы. Эти лекарства не уменьшают проста-
ту, но расслабляют гладкую мускулатуру уретры и выхода
из мочевого пузыря. Ранние образцы этих лекарств, расс-
лабляя гладкую мускулатуру артерий, весьма эффективно
снижали давление, но они расслабляли те же мышцы и во
всех остальных органах. Пациенты испытывали головокру-
жение, сонливость, у них начинались запоры, возникала
импотенция, прекращалось выделение пота и слюны. Пожи-
лым гипертоникам эти средства противопоказаны, а потому
бесполезны и для лечения ДГП, свойственной старикам.
Со временем появлялись новые антигипертензивные ле-
карства с меньшими побочными явлениями. Но и они не
расслабляли гладкую мускулатуру внутренних органов, по-
этому тоже не годились для лечения ДГП. Исключением
стал класс препаратов, называемых альфа-блокаторами,
разработанный в начале 80-х годов. Препараты данной
группы типа празозина ("Минипресс", "Хайтрин") или док-
сазозина ("Кадура") в достаточной степени увеличивали
поток мочи и снижали частоту позывов, в том числе ноч-
ных. Побочные явления, в основном головокружение, были
не столь распространены. В отличие от гормонов (см. ни-
же), альфа-блокаторы действуют быстро - улучшение ста-
новится заметным в течение нескольких дней.
Гормональная терапия. Возникновение ДГП предотвраща-
ет кастрация. Современные специалисты не практикуют по-
добное лечение, но врачи XIX века были, видимо, гораздо
большими любителями приключений. Исследование, прове-
денное в 1896 году с 61 мужчиной, обнаружило, что у 50
из них после удаления яичек наступило значительное
улучшение. Несмотря на столь ободряющие результаты, се-
годня используются менее героические способы блокирова-
ния гормонов, вырабатываемых яичками: с помощью лекарс-
твенных препаратов. Леупродил ("Люпрон") снижает уро-
вень гормонов гипофиза, которые стимулируют деятель-
ность яичек. Флутамид ("Зулексин") блокирует действие
мужских гормонов по всему организму. Оба средства спо-
собствуют уменьшению простаты, но они очень дороги и
приводят к импотенции и снижению либидо (полового вле-
чения). В основном их назначают при раке простаты, а не
при ДГП.
Как показала история антигипертензивных препаратов,
лекарства действуют лучше и с меньшими побочными явле-
ниями, когда место их приложения сужается. В 1992 г.
урологи начали применять финастерид ("Проскар") - пер-
вое лекарство, которое не снижало уровень тестостерона,
а предотвращало его преобразование в дигидротестосте-
рон. На сегодняшний день это - лучшее средство, хотя и
действует медленно, для максимального уменьшения прос-
таты - примерно на 28% - требуется 3 месяца, а 90% муж-
чин для поддержания эффекта должны принимать его посто-
янно. Побочные действия, включая импотенцию и потерю
либидо, очень редки.
Блокирование преобразования тестостерона в дигидро-
тестостерон сулит в дальнейшем возможность лечения
мужского облысения и угрей (воспаления сальных желез)
и, вероятно, излишней волосатости у женщин, а также ра-
ка простаты. Сейчас ведутся исследования.
ПРЕОДОЛЕНИЕ СДАВЛИВАНИЯ УРУРТЫ С ПОМОЩЬЮ БАЛЛОНА
С начала 80-х годов кардиологи научились вводить в
коронарные артерии пациентов длинную трубку с баллоном
на конце, а потом, раздувая баллон, расширяли артерии,
тем самым восстанавливая их просвет. В наши дни ангиоп-
ластика стала рутинной практикой, и пациенты предпочи-
тают ее хирургической операции по шунтированию коронар-
ных сосудов.
Введение трубки в мочевой пузырь требует значительно
меньшего умения. Тем не менее, несмотря на широкую рек-
ламу в средствах массовой информации, процедура не
очень эффективна. Артерии реагируют на нее лучше, пос-
кольку они выстланы твердыми как камень бляшками холес-
терина - будучи раз растянутыми, они такими и остаются,
а эластичная ткань простаты не столь "сговорчива".
Исследователи, замерявшие поток мочи после расшире-
ния уретры при помощи катетера с баллоном, обычно обна-
руживали незначительное временное улучшение. Однако оп-
ределенная часть урологов широко практикуют этот метод,
и их пациенты, почти всегда чувствуют себя лучше. Я
всегда советую больным испробовать его.
ГИПЕРТЕРМИЯ
При нагревании увеличенная простата сокращается, но
требуемое для этого количество тепла повреждает другие
ткани. С развитием устройств для охлаждения поверхнос-
тей, предназначенных для защиты уретры, некоторые уро-
логи стали применять так называемые трансуретральные
(т.е. вводимые через уретру) микроволновые зонды. Сеанс
лечения занимает один час и требует только местной
анестезии.
Эта методика находится в экспериментальной стадии и
в настоящее время проходит клинические испытания во
всех медицинских центрах страны. Результаты выглядят
многообещающими.
ТРУБКИ И РАСШИРИТЕЛИ
В предыдущие века старики носили с собой соломинки
или металлические трубочки для использования их в тех
случаях, когда мочеиспускание становилось невозможным.
Подобная "катетеризация" благоприятствовала инфекциям и
травмам. Разнообразие современных механических новшеств
позволяет предположить, что уже разработана устанавли-
ваемая надолго металлическая трубка - расширитель (воз-
можно, даже с обратным клапаном), предназначенная для
поддержания уретры в открытом состоянии независимо от
степени увеличения простаты. На первый взгляд, это до-
вольно просто, однако инородные тела в мочеиспускатель-
ном канале, даже не провоцируя инфекции, приводят к об-
разованию камней, воспалений и быстрому отложению осад-
ков кальция. Исследования в этом направлении продолжа-
ются.
КОГДА РЕКОМЕНДУЕТСЯ ОПЕРАЦИЯ
На сегодняшний день хирургическая операция - наилуч-
ший способ лечения ДГП при поражении почек или полном
блокировании мочеиспускательного канала. Мужчины сами
должны принимать решение на этот счет.
Операция на простате: ТУРП. 95% всех операций на
простате по поводу ДГП представляют собой так называе-
мую трансуретральную резекцию простаты (ТУРП), ставшую
популярной с начала 40-х годов. Данной процедуре под-
вергаются 400 тыс. человек в год, и она наиболее расп-
ространена среди мужчин старше 65 лет. В отличие от бо-
лее ранних методик операций на простате, хирург не
вскрывает брюшную полость, чтобы получить к ней доступ,
поэтому как сама операция, так и восстановительный пе-
риод занимают меньше времени.
Что означает "трансуретральная"? Хирург-уролог вво-
дит через уретру в мочевой пузырь специальный инстру-
мент - резектоскоп. Таким образом, видя объект опера-
ции, хирург при помощи металлической петли, входящей в
состав инструмента, отрезает кусочки простаты ("резек-
ция" означает "удаление").
Нагреваемая электрическим током петля (электронож)
режет ткань и одновременно "заваривает" кровеносные со-
суды для предотвращения кровотечения, тем не менее кро-
ви вытекает порядочно. Для поддержания поля зрения чис-
тым поток нагнетаемой жидкости смывает кровь и отрезан-
ные части простаты в мочевой пузырь. Закончив операцию,
хирург извлекает удаленные ткани, откачивает жидкость и
на 2-3 дня вставляет вместо резектоскопа катетер. Опе-
рация занимает не более получаса и зачастую выполняется
под местной или спинномозговой анестезией (спросите об
этом у врача, если он сам вам не скажет; некоторые
предпочитают во время операции спать, но местная анес-
тезия безопаснее).
Хирург-уролог посылает удаленные кусочки простаты
патологоанатому для микроскопического исследования - в
результате в 10% случаев обнаруживается раковая опу-
холь.
Если данная цифра вас испугала, вспомните, что боль-
шинству операций ТУРП подвергаются старые люди, так что
это, вероятно, не более чем ожидаемый риск.
Осложнения. ТУРП - не обширная операция, поэтому
серьезные осложнения после нее редки. У хорошего уроло-
га смертность составляет примерно один случай на 250
человек - на первый взгляд, для рутинной операции высо-
ковато, но не следует забывать о том, что большинству
пациентов под 70 и больше, а у людей в этом возрасте
много других медицинских проблем. ТУРП сама по себе вы-
зывает гораздо меньше летальных исходов, чем те инфарк-
ты или инсульты, которые она провоцирует. Если у чело-
века крепкое здоровье, то риск приближен к нулю.
Во время операции каждый пациент получает около лит-
ра орошающей жидкости. Пациенты, как правило, справля-
ются с этим, но вообще поглощение такого количества
жидкости может привести к осложнению, называемому синд-
ромом ТУРП. В случае средней тяжести синдром вызывает
мозговые нарушения с тошнотой и рвотой, иногда - повы-
шение давления, перебои сердечной деятельности и судо-
роги. Сокращение операционного времени снижает риск.
Если операция длится больше часа, большинство урологов
прекращают ее и переходят на другие методики.
Через несколько дней кровь в моче исчезает, но в те-
чение месяца после операции может периодически появ-
ляться. Время от времени ко мне на прием приходит пере-
пуганный пациент, который уже несколько недель нормаль-
но мочился и вдруг опять увидел кровь в моче. Если у
него с мочой не выходят сгустки крови или такой сгусток
не заблокировал уретру, в лечении необходимости нет, а
кровотечение прекратится через 2-3 дня само по себе.
Последствия. ТУРП удовлетворяет более 90% пациентов.
Их мочеиспускание становится таким же свободным, как 20
лет назад. Некоторые мужчины могут ощущать непреодоли-
мые позывы к мочеиспусканию или потерю контроля над ним
в течение нескольких недель, но постоянное недержание
наблюдается достаточно редко - менее чем в 1% случаев.
Хирург работает внутри простаты, поэтому вероятность
случайного повреждения нервов, идущих к гениталиям, не-
высока. Риск импотенции составляет 1-2%. Однако опера-
ция затрагивает стенки уретры, делая путь эякулята (из-
вергаемой спермы) непредсказуемым. Примерно 50% пациен-
тов после ТУРП эякулируют в сторону мочевого пузыря
вместо головки пениса (ретроградная эякуляция). Это не
влияет на эрекцию и не лишает ощущения оргазма. Мужчина
с такой эякуляцией обычно становится бесплодным, но
врач может отделить сперму от мочи для последующего ис-
кусственного оплодотворения.
Спустя несколько (или даже десятки) лет около 20%
мужчин испытывают потребность в повторной ТУРП - как
для расширения уретры из-за рубца на месте предыдущей
операции, так и с целью удаления излишков простаты, ес-
ли она продолжает расти.
АЛЬТЕРНАТИВЫ ТУРП: ОТКРЫТАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ (РАЗРЕЗ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)
Из-за опасностей, связанных с поглощением большого
количества жидкости, ТУРП не должна длиться больше од-
ного часа. Поэтому, если у пациента сильно увеличена
простата, хирург-уролог выполняет открытую простатэкто-
мию через разрез нижней части брюшной полости или про-
межности. Такая операция практикуется и в том случае,
если одновременно с резекцией простаты необходимо скор-
ректировать патологию мочевого пузыря или если отверс-
тие уретры слишком мало для прохода резектоскопа.
Открытая простатэктомия занимает больше времени и
связана с большей потерей крови, а катетер после нее
оставляют на 7-10 дней (вместо двух-трех после ТУРП).
Во всем остальном эта операция так же хороша, как ТУРП,
и имеет тот же долговременный эффект.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ
Это более простая операция: хирург-уролог делает два
разреза вдоль простаты у шейки мочевого пузыря. Разре-
зание мышцы простаты в этой зоне ослабляет пережатие
уретры, как и ТУРП, притом с меньшими осложнениями и
более кратким периодом госпитализации. Операция менее
эффективна при большой простате или при увеличении
средней ее доли, но определенным пациентам она очень
подходит.
Полное удаление простаты во время операции по поводу
ДГП могло бы принести определенную пользу, поскольку
исключает риск рака простаты. Однако это - слишком
сложная операция, и при доброкачественной гипертрофии
ее не делают. Наличие ДГП не увеличивает риск опухоли,
но и не уменьшает его, поэтому уделите особое внимание
следующему разделу.
ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ О РАКЕ ПРОСТАТЫ
Наиболее распространенным злокачественным заболева-
нием среди некурящих мужчин является рак простаты, за-
нимающий второе место в списке смертности после рака
толстой кишки. Подобно большинству злокачественных об-
разований, рак простаты - возрастная болезнь, редко по-
ражающая мужчин до 50 лет. Однако с увеличением возрас-
та выше этого порога риск возрастает. У 30% мужчин за
50, умерших от других заболеваний, патологоанатомы выя-
вили рак простаты.
Среди мужчин от 70 до 79 лет таких случаев - 40%, а
среди 8089-летних - примерно 66%. Все это не так тре-
вожно, как кажется, поскольку раковые опухоли простаты
развиваются, как правило, очень медленно.
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА
Некоторые злокачественные опухоли (легких, кожи)
предупредить нетрудно, но рак простаты к таким не отно-
сится, поскольку непонятны его причины. Исследования,
призванные выявить, кто подвержен наибольшему риску,
дали слишком незначительные результаты.
Диета. Несмотря на сказанное выше, обнаружено нес-
колько весьма любопытных фактов. Среди чернокожих аме-
риканцев степень смертности почти вдвое больше, чем
среди белых, кроме того, соотношение смертности черно-
кожих нигерийцев в сравнении с чернокожими американцами
составляет 1: 6.
Смертность от рака простаты в Японии составляет одну
седьмую от того же показателя в США, но когда японцы
переезжают в Штаты, уровень смертности среди них резко
возрастает. Многие предполагают (твердых доказательств
нет), что причина - в различиях диеты. Японцы и ниге-
рийцы потребляют мало животных жиров, но зато едят мно-
го зелени и спелых овощей. У американцев все наоборот,
при этом у чернокожих - даже в большей степени.
Я согласен со специалистами по предупреждению рако-
вых заболеваний, призывающих есть поменьше жиров и по-
больше овощей. Если вы хотите серьезно подойти к делу,
полностью исключите из рациона мясо. У вегетарианцев
риск большинства раковых опухолей минимален.
Химические вещества. Рак простаты относится к немно-
гим злокачественным образованиям, совсем не связанным с
курением. Среди промышленных химических загрязнителей
ведущим канцерогеном является кадмий. Мужчины, работаю-
щие на производстве никель-кадмиевых аккумуляторов и
некоторых видов батареек, подвержены наибольшему риску.
Работа на производствах резины, текстиля и удобрений
увеличивает риск, но не слишком.
Гормоны. Алкоголики с циррозом печени меньше подвер-
жены раку простаты, возможно, потому, что повреждения
печени способствуют уменьшению уровня тестостерона.
Данный факт проясняет существо вопроса чисто теорети-
чески.
Мужчины с раком простаты оказываются более сексуаль-
но активными и плодовитыми по сравнению со средним
уровнем.
Это может означать, что у них усилена гормональная
активность, но то же самое наблюдается и при инфекцион-
ных заболеваниях (см. ниже).
Инфекции. Симптомы рака матки у женщин аналогичны
проявлениям заболевания, передаваемого половым путем, и
наиболее вероятно, что его возбудителем является вирус.
Чем больше у женщины сексуальных партнеров, тем выше
риск. При исследовании злокачественных опухолей проста-
ты под электронным микроскопом также обнаруживаются
следы вирусов, но это справедливо и для многих иных
опухолей.
Что сулит будущее. Зная больше, мы сможем действо-
вать лучше. Писатели любят дискутировать о базовых исс-
ледованиях, будущих открытиях и возможностях, когда у
них нет положительной информации о настоящем. Именно
так сегодня обстоят дела с предупреждением рака проста-
ты.
За последние 20 лет в теоретических исследованиях
биохимии и генетики опухолей произошел большой сдвиг.
Это разочаровывает обывателей, более заинтересованных в
практических рекомендациях и излечении, но ведь наи-
больший научный прогресс достигается лишь тогда, когда
ученые точно понимают природу происходящего. На протя-
жении XIX века главной проблемой здравоохранения были
инфекционные заболевания. К концу столетия исследовате-
лям стало ясно, что их причиной являются бактерии. Бла-
годаря этому пониманию были выработаны соответствующие
меры, и к середине века инфекции стали уже объектом на-
именьшего внимания со стороны медицины.
Как только мы узнаем, чем конкретно вызываются опу-
холи (имеются в виду не только факторы, благоприятству-
ющие их появлению, вроде жиров или гормонов), реальной
станет возможность избавления от них.
ТЕСТЫ РАННЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
В конце 80-х годов урологи, проводившие диагностику
рака простаты, имели вполне определенное мнение о тран-
суретральном ультразвуковом исследовании и анализе кро-
ви на простато-специфический антиген (ПСА). Эти методы
считались превосходными для оценки развития рака прос-
таты и реакции на его лечение, но были бесполезны для
людей с бессимптомным течением заболевания - не выявля-
ли массу мелких опухолей, давали ошибочные результаты
при исследовании здоровых простат и т.п.
Трансуретральное УЗИ казалось весьма привлекательным
методом диагностики, будучи безвредным и более объек-
тивным, чем ректальный осмотр. Прибор, введенный в рек-
тум (прямую кишку), излучает ультразвуковые колебания в
направлении простаты, и любые изменения плотности тка-
ней приводят к отражению эха, попадающего на датчик.
Читая эхограмму, врач может определить наличие новооб-
разования в тканях.
В отличие от компьютерной томографии или магнитноре-
зонансного исследования, УЗИ - довольно старая техноло-
гия, берущая начало от гидроакустических локаторов (со-
наров) времен второй мировой войны. По сравнению с
рентгеном, это - превосходное средство для обнаружения
желчных камней и достаточно безопасное при проверке
состояния плода у беременных женщин. Кардиологи тоже
начали применять УЗИ (эхокардиограмму) для определения
отклонений в работе сердца.
Урологи уже давно пользуются УЗИ для выявления об-
ласти распространения рака простаты, а также для фикса-
ции изменений размеров простаты в результате лечения.
Если эти приборы станут более чувствительными, мы полу-
чим возможность более раннего обнаружения опухолей. В
данном направлении ведется множество исследований.
Простато-специфический антиген (ПСА) - это протеин,
вырабатываемый исключительно клетками простаты; при ра-
ке его уровень обычно повышается. Чем шире распростра-
нена опухоль, тем выше уровень ПСА - и опять-таки мы
должны применить слово "обычно". После лечения уровень
ПСА снижается, поэтому врачи проверяют его у больных
регулярно.
С момента открытия ПСА в начале 80-х годов исследо-
ватели изучают возможность его использования в целях
раннего обнаружения рака простаты. Полученные результа-
ты выглядят довольно интригующе. Когда у предположи-
тельно здоровых мужчин обнаруживались умеренно повышен-
ные уровни ПСА (до 2,5 раз выше нормального), биопсия в
22% таких случаев подтверждала наличие раковой опухоли.
При его росте более чем в 2,5 раза против нормы, рак
подтверждался в 75% случаев. При чисто ректальном ос-
мотре не обнаружилось бы 32% этих случаев. Однако у 20%
мужчин с раком простаты - нормальный уровень ПСА, зато
у 30-50% больных обычной ДГП он был повышен.
Использование ПСА для раннего обнаружения рака прос-
таты сегодня привело бы пациентов к неоправданной биоп-
сии, но многие врачи практикуют этот анализ в дополне-
ние к ректальному осмотру.
Я сам прошел через него и всегда предоставляю паци-
ентам возможность выбора.
РАСПОЗНАВАНИЕ СИМПТОМОВ РАКА ПРОСТАТЫ
На ранней стадии симптомов нет. В отличие от гиперт-
рофированной простаты, сдавливающей зону вокруг уретры,
опухоль вырастает на периферии и может достичь больших
размеров прежде, чем это скажется на мочеиспускании. На
более поздних стадиях симптомы включают в себя ослабле-
ние струи мочи, частые позывы, ночное мочеиспускание и
иногда кровь в моче, как и при ДГП, но в последнем слу-
чае симптомы развиваются довольно быстро (несколько ме-
сяцев вместо нескольких лет при раке). Примерно треть
пациентов обращаются к врачу из-за прогрессирующей сла-
бости, потери веса или болей в костях - симптомов расп-
ространившейся опухоли. Чтобы убедиться, что вы не от-
носитесь к их числу, уделите внимание следующему разде-
лу.
Диагностика. Злокачественно переродившаяся ткань уп-
лотняется, поэтому при пальпации резиноподобной проста-
ты врач легко определит твердую ткань опухоли (или дру-
гую, но тоже отличающуюся на ощупь по плотности тексту-
ру. Около 50% обнаруженных уплотнений оказываются зло-
качественными опухолями, а все остальное может быть
камнями, проявлениями инфекционных заболеваний или
участками доброкачественной гиперплазии). После обнару-
жения отклонений от нормы врач берет ткани на биопсию,
вводя в подозрительную область иглу, либо через ректум,
либо через нижнюю часть брюшной полости.
Услышать диагноз "рак простаты" после обычного ос-
мотра - это, конечно, удар, но шансы на излечение при
раннем обнаружении значительно выше, чем если бы вы
дождались проявления характерных симптомов. Начиная с
40-летнего возраста ежегодно проходите ректальный ос-
мотр.
Очевидно, что лечение небольшой раковой опухоли
должно отличаться от лечения разросшейся, поэтому каж-
дый пациент проходит через целую серию анализов и ос-
мотров для оценки размера и распространенности опухоли,
а также для проверки, не вышла ли она за пределы прос-
таты, что в медицине именуется метастазами.
Простейший анализ крови обнаруживает, наряду с отк-
лонениями со стороны почек, печени и костей, признаки
анемии. Врач обычно выдает направление и на другой ана-
лиз, выявляющий "опухолевый маркер", - наиболее вероят-
но, что это будет анализ крови на ПСА. Как и большинс-
тво простых анализов, все перечисленные обеспечивают
врача скорее намеками, чем определенными ответами. По-
лучение нормальных результатов после всех испытаний -
обнадеживающий знак, но некоторое количество опухолей -
несмотря на это, продолжает расти.
Каждый пациент проходит также через рентген грудной
клетки, трансуретральное УЗИ и внутривенную пиелографию
для получения четкой картины мочеиспускательного трак-
та. Рутинной процедурой является и сканирование костей,
когда производится инъекция радиоактивного изотопа, ко-
торый концентрируется в зонах повышенной костной актив-
ности. Этот анализ информативнее рентгена, но положи-
тельный ответ, тем не менее, не подтверждает наличие
метастазов в костях, поскольку другие аномалии (травмы,
инфекции и артриты) также вызывают скопление изотопа.
Но отрицательный ответ определенно доказывает отсутс-
твие метастазов. Это должно быть хорошей новостью для
пациента, ибо при распространении опухоль простаты в
75% случаев захватывает кости.
Несмотря на впечатляющий антураж и высокую стои-
мость, компьютерная томография и магнитнорезонансные
сканеры не играют большой роли в оценке состояния прос-
таты; некоторые врачи пользуются этими методами для оп-
ределения размера опухоли, хотя трансуретральное УЗИ в
данном случае кажется более подходящим способом.
Врачей обычно беспокоит, не поразила ли опухоль
близлежащие лимфатические узлы, поэтому иногда пациен-
тов направляют еще и на лимфоангиографию, когда датчик
вводится в один из лимфатических сосудов на ноге, а
рентгеновские лучи обрисовывают сосуды и лимфатические
железы по мере прохождения датчиком тазовой области.
Более простая технология - это всасывание при помощи
длинной иглы образцов тканей из лимфоузлов; одна из
сложных и рискованных - хирургическое вскрытие брюшной
полости и непосредственное взятие проб. Однако надо
признать, что ни одна из методик не в состоянии обнару-
жить все задетые лимфоузлы. Некоторые специалисты про-
пускают эту ступень обследования, за исключением случа-
ев, когда пациент - реальный кандидат на тотальную
простатэктомию (об этом далее).
СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ
А. Это опухоли, которые выявляются при простатэкто-
мии, но не могут быть нащупаны при ректальном осмотре.
В прошлом врачи, обнаруживая мелкие опухоли в небольшом
количестве, не прописывали никакого лечения, но иссле-
дования показали, что в 16% таких случаев опухоль раз-
растается лет через 8, так что мы теперь более ради-
кальны по отношению к сравнительно молодым пациентам.
Б. Опухоли, обнаруживаемые при ректальном осмотре,
но скрытые в глубине простаты, без доказательств нали-
чия метастазов. Некоторые из них распространяются на
близлежащие лимфатические узлы, но в большинстве случа-
ев излечимы.
В. Эти опухоли выступают с наружной стороны капсулы
простаты без доказательств наличия метастазов. Лимфоуз-
лы поражены в 50% случаев.
Г. Отдаленные метастазы, обычно затрагивающие кости.
Лимфоузлы поражены всегда.
ЛУЧШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: ОПЕРАЦИЯ
Используемое на стадиях А и Б хирургическое вмеша-
тельство обеспечивает 15-летнее выживание, что эквива-
лентно средней продолжительности жизни мужчин того же
возраста, но без рака простаты. Хотя звучит это весьма
обнадеживающе, но на деле все не так просто. Опухоли
простаты развиваются медленно, а большинство пациентов
стары, поэтому многие умирают по другим причинам, и
опухоль остается при них. Сегодня доказательства того,
что лечение рака простаты как с помощью хирургии, так и
радиологическими методами продлевает срок жизни в дос-
таточной степени, чтобы окупить возможный риск и побоч-
ные явления, удивительно зыбки. Уролог может обсуждать
все "за" и "против" обоих методов лечения, но необходи-
мо проконсультироваться и с онкологом, чтобы услышать
наиболее объективное мнение.
Во время операции, называемой радикальной простатэк-
томией, хирург удаляет простату целиком, семенные пу-
зырьки и часть семенного канатика. Датируемая началом
1900 г., эта операция безопасна (смертность составляет
1%), но последующая за ней импотенция почти неотврати-
ма. Почти каждый в послеоперационном периоде испытывает
недержание мочи, но примерно через полгода мочеиспуска-
ние становится управляемым почти у всех.
В 80-е годы хирурги модифицировали радикальную прос-
татэктомию в попытке избежать повреждения нервов пени-
са.
Это снизило послеоперационную импотенцию примерно на
20% без очевидного увеличения рецидивов. Однако до ис-
течения 15летнего периода наблюдения за излеченными
опухолями простаты выводы делать рано.
РАДИОТЕРАПИЯ (ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)
Радиация разрушает ткани и наиболее вредоносна для
активных тканей. Клетки наиболее активны в момент деле-
ния, поэтому быстро делящиеся клетки опухолей более
чувствительны к радиации, чем те, что воспроизводятся
медленнее. В конце концов радиация повреждает все ткани
в определенных пределах, поэтому врачи-радиологи должны
быть настолько же осторожны со - своими лучами, как хи-
рурги - со скальпелями.
Практикуются различные технологии радиационного об-
лучения, но большинство пациентов сталкиваются с облу-
чением извне. Аппарат, напоминающий рентгеновский, ис-
пускает радиоактивное излучение, которое тщательно фо-
кусируется на мишени. Онколоградиолог рассчитывает не-
обходимую дозу облучения для каждой отдельной опухоли,
а техники согласно этому расчету проводят последова-
тельное облучение пациентов. Типичный курс лечения
включает три облучения в неделю на протяжении 6 недель.
Радиотерапия применяется на стадиях А и Б. Хирургия
эффективнее на стадии А и при небольших опухолях в ста-
дии Б, поэтому мы рекомендуем радиотерапию, только ког-
да пациент слишком стар или по каким-то причинам не мо-
жет перенести операцию. Радиотерапия предпочтительна на
стадии В и при больших опухолях в стадии Г, поскольку в
данных случаях опухоль, вероятно, уже поразила лимфоуз-
лы. Радиотерапия может воздействовать на более широкие
зоны, включающие больше лимфоузлов, чем способен уда-
лить хирург.
В некоторых особых случаях, когда опухоли в стадиях
Б и В локализованы, хирург удаляет близлежащие лимфоуз-
лы, а затем имплантирует в простату гранулы с йо-
дом-125. Время его полураспада - 60 дней, это означает,
что он излучает радиацию не слишком сильно, но долго:
больше года. Данный метод, называемый внутритканевым
облучением, помогает избежать обширного хирургического
вмешательства и дает меньше побочных явлений (в особен-
ности это относится к импотенции), чем при облучении
снаружи.
И наконец, возможна комбинация внутритканевой и на-
ружной радиотерапии. В таком случае хирург имплантирует
в простату не йод-125, а золото-198. Имея период полу-
распада порядка 3 дней, этот изотоп характеризуется го-
раздо большей мощностью излучения при длительности
действия в несколько недель. Использование только изо-
топа золота может привести к слишком большим общим пов-
реждениям тканей и практикуется только для обеспечения
определенной части дозы, а остальное приходится на долю
внешнего облучения.
Побочные явления. В течение первых недель облучения
пациенты не отмечают ничего особенного. Затем на месте
воздействия внешнего излучения кожа начинает зудеть и
гореть. Эти проявления исчезают по окончании курса ле-
чения; обычно в таких случаях прописывается кортизоно-
вая мазь. Как при внутритканевом, так и при наружном
облучении структуры, расположенные рядом с простатой,
получают дозу гораздо меньшую, но все же достаточную
для возникновения побочных явлений у ряда пациентов.
Раздражение мочевого пузыря приводит к частым и неудер-
жимым позывам. Одна треть пациентов отмечает боли в
прямой кишке или диарею.
Острые побочные явления носят временный характер, а
необратимые повреждения эквивалентны последствиям хи-
рургической операции. У 12% больных отмечается хрони-
ческое воспаление прямой кишки, примерно у 10% - пов-
реждения мочевого пузыря, приводящие к закупорке моче-
испускательного канала с появлением описанных выше
симптомов. Недержание мочи - редкое последствие, импо-
тенция проявляется у 30-40% больных - меньше, чем при
радикальной простатэктомии.
ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лишаясь мужских гормонов, простата съеживается. Хотя
удаление яичек является неприемлемой мерой при доброка-
чественной гипертрофии, положение дел изменяется, если
речь идет о раковой опухоли. Будучи принятым на воору-
жение в 40-е годы, этот метод остается лучшим при раз-
витии опухолей до стадии Г. У 80% пациентов после опе-
рации отмечаются улучшения - ослабевают боли в костях,
прекращается анемия, восстанавливается мочеиспускание.
В сравнении с многолетним гормональным лечением, опера-
ция по удалению яичек просто избавляет от побочных
действий гормональных средств и требует всего несколь-
ких дней пребывания в больнице.
Однако многие мужчины отвергают даже мысль об удале-
нии яичек. Поэтому в качестве альтернативы мы лишаем
простату мужских гормонов при помощи лекарственных пре-
паратов. Данную задачу выполняют эстрогены - не напря-
мую, а путем подавления гормонов гипофиза, стимулирую-
щих секреторную деятельность яичек. В прошлом для этого
использовались большие дозы, что приводило к осложнени-
ям, которые испытывали женщины, принимавшие старые вы-
сокодозированные противозачаточные таблетки: задержке
мочи, сердечным приступам и образованию тромбов. Оказа-
лось, что более низкие дозы вполне действенны, и вызы-
вают меньше побочных явлений.
Побочные явления снижаются почти до нуля при приме-
нении новейших синтетических гормонов, тоже подавляющих
деятельность гипофиза. Пациенты предпочитают эти средс-
тва, несмотря на сильные приливы жара, не вызываемые
приемом эстрогена. Кроме того, после лечения у некото-
рых больных развивается импотенция, но это случается и
при приеме эстрогена. Все новые лекарства применяются в
форме инъекций.
Еще одной альтернативой эстрогену являются антианд-
рогены. Они не только подавляют тестостерон, но и бло-
кируют его воздействие на простату. На сегодняшний день
в этих целях применяется флутамид ("Зулексин") - первый
одобренный антиандроген - в комбинации с одним из
средств, блокирующих гипофиз, для обеспечения более
полного подавления тестостерона. Отдельно антиандроге-
ны, как и другие гормональные средства, пока использу-
ются достаточно редко, за исключением клинических испы-
таний.
ХИМИОТЕРАПИЯ
Химиотерапевтические средства, в отличие от гормо-
нов, попросту убивают клетки. Подобно радиоактивному
облучению, эти препараты наносят наибольший урон деля-
щимся клеткам, но их действие не может быть сфокусиро-
вано на определенном объекте, как при облучении, поэто-
му они затрагивают весь организм.
Несмотря на устрашающую репутацию, химиотерапия из-
лечивает некоторые злокачественные заболевания (напри-
мер, детскую лейкемию). Она помогает и при других фор-
мах рака, но малоэффективна при раке простаты. Исключе-
ние составляют особые случаи, когда прекращают действо-
вать гормоны. Обсудите с онкологом все "за" и "против"
этого метода и расспросите его о клинических испытани-
ях.
НЕ ЗАБЫВАЙТЕ О ПОСЛЕДУЮЩЕМ МЕДИЦИНСКОМ НАБЛЮДЕНИИ
Хотя многие злокачественные заболевания считаются
излеченными, если в течение 5 лет не дали рецидива, не-
которые формы рака простаты развиваются настолько мед-
ленно, что пациенту, видимо, целесообразно оставаться
под наблюдением до конца жизни. Общепринятым в таких
случаях считается 15-летний период. Типовой график ос-
мотров включает ежеквартальные визиты в первый год, по-
том раз в полгода в течение последующих 5 лет, а затем
- один раз в год. Врач всегда должен проводить ректаль-
ный осмотр и проверять кровь на уровень "опухолевых
маркеров". Время от времени вам будут проводить скани-
рование костей наряду с рентгеном грудной клетки и
брюшной полости. Роль трансректального УЗ И остается
неопределенной, но это обследование столь популярно,
что, скорее всего, вам назначат и его.